门诊特殊疾病病种.docVIP

附表2 门诊特殊疾病病种、确认标准、鉴定医院及年度限额表 序号 门诊特殊疾病病种 确认病种标准 鉴定医院 年度医疗费用限额(元) 1 原发性高血压A 有三级医院确诊为高血压的诊断证明，并提供下列阳性检查报告之一：1.心电图示左室高电压。2.X线、超声心动图检查证实左心室肥厚。3.眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院 2400 2 原发性高血压B 符合高血压A类条件，并提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包括下列并发症之一的病历资料：1.脑血管病（包括脑缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）。2.心脏疾病（包括心肌梗塞、心绞痛、充血性心力衰竭）。3.高血压肾病；视网膜病变（包括视乳头水肿、出血或渗出）。 3600 3 冠状动脉硬化性心脏病 提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1.有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现。2.经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脑造影检查，符合冠心病诊断者。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院 4200 4 动脉硬化性脑梗塞后遗症A 提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1.起病缓慢，数小时或1-2天后出现半身瘫痪及意识障碍。2.颅脑CT、MRI等检查确定诊断。3.经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院 3600 5 动脉硬化性脑梗塞后遗症B 符合A类条件，并有一定程度的意识障碍，语言障碍等神经症状者。 4200 6 脑栓塞后遗症A 提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲，失语等典型的临床表现及体征，有不同程度的意识障碍。2.颅脑CT、MRI检查可显示异常与临床体征相符合。3.临床辅助检查发现原发病变。4.经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院 3600 7 脑栓塞后遗症B 符合A类条件，并有一定程度的意识障碍，语言障碍等神经症状者可以确定。 4200 8 慢性再生障碍性贫血 提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有典型的临床症状。2.常规血象及骨髓化验均提示再生障碍性贫血。3.除外其它疾病。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、武警陕西总队医院、解放军四五一医院、西安市第九医院 4200 9 脑出血后遗症A 提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1.有高血压病史，突发头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等临床体征和症状。2.辅助检查：眼底或脑脊液检查化验出现异常。CT、RMI检查有基底节、内囊、脑桥出血等表现。3.经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、长安医院、西安市第九医院 3600 10 脑出血后遗症B 符合A类条件，并有一定程度的意识障碍、语言障碍等神经症状者。 4200 11 糖尿病A 有三级医院的糖尿病诊断证明及明确的糖尿病病史资料，包括：1.多尿、烦渴、多饮、体重减轻或其它符合糖尿病临床表现的资料。2.尿糖、血糖、抗体检查，胰岛素测定、糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白等指标2种以上达到糖尿病诊断标准。 西京医院、唐都医院、省人民医院、西安市中心医院、省中医医院、西安高新医院、解放军三二三医院、解放军四五一医院、西安市第四医院、武警陕西总队医院、西安市第九医院 3600 12 糖尿病B 符合糖尿病A类条件基础上，需提供二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，包含糖尿病心血管病、脑血管病、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等一种或一种以上的并发症资料。 4800 13 风湿性心脏病 提供二级