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锁骨钩钢板内固定治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位 天津咸水沽医院 张建华 2006年9月至2009年12月我科应用锁骨钩钢板（Clavicular Hook PlateCHP）内固定治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位42例，疗效满意。 1 .资料与方法 1.1 病例资料 本组42例，男38例，女6例，年龄19-62岁，平均34.1岁。致伤原因，交通事故伤27例，摔伤9例，重物砸伤6例。合并颅脑外伤14例，肋骨骨折16例，肩胛骨骨折5例，其他部位骨折6例。受伤至手术时间36h-18d。 1 .资料与方法 1.2 诊断标准 肩部明显隆起，肿胀，疼痛，拒动，被动活动明显受限；局部压痛，浮动感，琴键征阳性；X线片可见肩锁关节完全性脱位。 1 .资料与方法 1.3疗效评定标准? 按Karlsson术后疗效评价：A级：优良，不痛，肌力正常，肩正常活动，X线片未见脱位；B级：满意，微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围90～180°，X线片显示肩关节间隙5～10mm以内;C级：差，疼痛并在夜间加剧，肌力差，肩关节活动范围小于90°。 1 .资料与方法 1.4 手术方法 颈丛或全麻，取仰卧位，患肩下垫枕抬高，头偏向健侧。锁骨外端弧形切口至肩峰，骨膜下剥离，充分显露锁骨外1/3、肩锁关节、及肩峰，彻底清理肩锁关节内软组织和破碎的软骨盘。根据术中情况，应用5-7孔锁骨钩钢板，将远侧钩从肩锁关节外肩峰下紧贴肩峰插入肩峰下，按压钢板近端，直视下复位，复位器固定后远端用4.0mm直径松质骨螺钉固定，近端用3.5mm直径皮质骨螺钉不攻丝或一侧皮质攻丝进行固定，一般选择性修复肩锁韧带，喙锁韧带未予修复，确认复位及固定良好后，冲洗切口，将周围筋膜及肌肉组织紧密加强缝合。 1 .资料与方法 1.5 术后处理 术后三角巾悬吊患肢，3d后进行肩关节小范围的活动，2周后可循序渐进的进行肩关节的外展活动，3周后可进行自由活动。术后复查门诊随访X线片及关节功能，钢板取出时间为半年到一年左右。 2. 结果 手术时间30-60min，术中出血80-150ml.随访资料完整的38例，时间4-20个月，平均9个月。术后一年左右取出CHP35例，肩关节外形正常，关节功能恢复满意。2例肩关节外展活动轻度受限，4例轻度出现疼痛。按Karlsson疗效评定标准：优84.2%（32/38）,良15.8%(6/38)。 3. 讨论 3.1 锁骨钩钢板的优点 锁骨钩钢板的设计兼顾肩锁关节的解剖特点和生物力学要求，通过插入肩峰的钩和固定锁骨远端的钢板，能够限制肩锁关节的活动，同时保留一定范围内的微动，为喙锁韧带及肩锁韧带的修复留有空间，所形成的杠杆作用产生持续而稳定的压力为韧带的愈合提供了一个稳定无张力的环境，既能维持关节稳定又可以保留关节功能，有助于早期的功能恢复。 3.2 锁骨钩钢板应用中的要点 3.2.1.术中肩锁关节的显露一定要充分，既能使关节内的组织得以清除又能保证钢板和锁骨的紧密贴附，防止因杠杆作用使得近端钢板张力过大产生上翘，螺钉拔出。 3.2 锁骨钩钢板应用中的要点 3.2.2.钢板的选择 钩的长度要合适，过短容易产生不稳定，过长则会出现对肩袖的卡压，影响关节外展活动。其钢板的弧度应当合适，必要时可以折弯塑形以防止肩峰撞击的发生。锁骨端螺钉的数量要保证坚强固定，防止螺钉的拔出钢板上翘等问题。 3.2 锁骨钩钢板应用中的要点 3.2.3.置入位置的掌握，锁骨钩钢板准确的置入可以明显的减少并发症的发生，过于偏前或靠近锁骨近端可造成钢板在皮下突起，影响外观并引起与皮肤的摩擦，而且由于前方没有骨性阻挡容易发生锁骨钩钢板脱钩现象，太靠近肩峰边缘钩钢板随着关节微动在肩峰下滑动，对肩峰产生切割作用。 3.2 锁骨钩钢板应用中的要点 3.2.4术中韧带是否修复，目前观点不一，有学者主张术中不予修复损伤的肩锁韧带和喙锁韧带，而是依靠术后韧带和组织的粘连，以及瘢痕形成而自行得到修复。而有的学者认为内固定时暂时的，肩锁韧带和喙锁韧带维持关节复位与稳定的重要结构，否则将影响肩锁关节的稳定性，必须要修复。本组只是选择性的修复部分肩锁韧带，而喙锁韧带未予修复，只是将软组织重叠加强缝合，内固定取出后通过随访未尚发现再脱位病例。 3.2 锁骨钩钢板应用中的要点 3.2.5钩钢板是否取出及取出时间的问题 曾有作者建议钩钢板可以不取，并且认为即使不取出也没有任何不良后果。我们发现部分病例在取出的钩钢板钩的尖端有磨损的现象，说明钩钢板的微动会对肩峰产生切割磨损，并且可以观察到在锁骨钩钢板的钩端有骨溶解现象，所以为避免并发症的发生，钩钢板应及时取出，我们一般将取出的时间限制在一年之内。 3.3 手术的并发症 3.3.1 肩峰撞击 本组中有4例出现轻度疼痛，2例关节活动轻度受限，考虑可能与钩的选择偏