损伤控制可行性报告1课件.ppt

骨科损伤控制的理论与临床应用 戚春潮 立项的背景和意义 随着经济的发展，交通意外、企业安全性事故及突发灾难性事件的发生率显著上升，创伤成为威胁人类生命安全的重要原因之一，伤者中又以多发伤、复合伤、高能量损伤所致的严重骨折伤多见，强调早期减少生理紊乱的骨科损伤控制(damage control orthopaedics，DCO)理念在临床应用中越来越显其优越性，它能最大限度降低患者的死亡率，提高患者生存率。 国内外研究开发现状和发展趋势  1993年Rotondo等将“损伤控制”引入医学的外科领域(damage control surgery，DCS)，最早应用于严重的腹部损伤，所采取的措施首要目的是为了挽救患者的生命。在骨科领域,20世纪80年代，有学者提出了骨伤患者均应早期全面处理(early total CBIe，ETC)的观念，并成为当时创伤救治的金标准，后在临床实践中发现在针对严重多发伤患者时应用ETC原则进行一期确定性手术的效果不佳。 国内外研究开发现状和发展趋势 结合DCS理论的推广，DCO的概念于20世纪90年代发展起来，其宗旨为早期行初始、快速、暂时、有效的骨折固定，全身情况好转后行二期确定性处理，Pape等对损伤严重度评分(ISS)18分并伴有股骨干骨折的多发伤患者进行了回顾性队列研究，根据进行最终固定的时间而忽略固定方式，把患者分成ETC时期组(1981年至1989年)、过渡组(1990年至1992年)和损伤控制时期(1993年至2000年)，发现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)的发生率依次递减，从证实DCO观念适用于严重多发伤患者的处理，并对DCO理念在临床中的应用起到推进作用。 DCO的病理生理基础 严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环(bloody vicious cycle)”的概念，即患者的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍“三联征”，最终导致机体生理耗竭。一旦发生上述情况，患者就会出现严重并发症的危险并面临着死亡。 DCO的病理生理基础 目前医学界亦比较重视炎症失控学说和二次打击理论，炎症失控指的是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS）。二次打击理论认为机体损伤后经历两次打击，一次打击是由初始创伤决定的骨折、软组织损伤所造成的系统炎症因子的释放，二次打击分为内源性打击(缺氧、代谢性酸中毒、缺血再灌注损伤、坏死组织及感染)和外源性打击(手术造成局部组织损伤、出血、未及时采取干预措施、大量输血)，研究表明，二次打击可造成炎症介质进一步释放，如果二次打击强度太大就会造成患者生理负荷崩溃。DCO的宗旨是尽量减少二次打击对患者的影响。 采取DCO措施的指征 Pape等认为具有以下特征应及时采取DCO：①ISS20分，伴有胸部损伤且简易损伤定级标准(AIS)2；腹部或骨盆损伤(Moore分级3)并有出血性休克(原始收缩压90mm Hg)；③ISS40分，胸部x线片或CT显示有肺挫伤；④原始平均肺动脉24 mnl Hg；⑤插入髓内钉时肺动脉压增加6 mm Hg。Asensio等提出行ETC转换DCO的标准为：①pH≤7．20；②碱缺乏(BD)≤15 mmol／L；③中心体温≤34℃；④血浆输入≥4000 mL；⑤全血输入≥5000 mL；⑥所有复苏输液量≥12 000 mL，满足其中I条就必须终止手术而采取DCO。新近有些学者认为转化的生理学指标为：①血压发生变化，收缩压降至90 nml Hg；②出血较多，输血在2000－3000 mL；③中心体温降至34℃ ；④凝血出现障碍，凝血酶原时间19 s，部分凝血酶原时间60 S；⑤出现酸中毒，pH7．2，血清乳酸盐5 mmol／L。 采取DCO措施的指征 但在实际工作中，一旦出现上述指标，常已有不可逆损伤出现，故应全面综合考虑各方面因素，除了上述生理指标外，还要考虑环境因素(战争、突发灾难性事故、当地医疗救治条件)、创伤机制(高动能躯干钝性创伤、多发性躯干穿透伤)、创伤复杂性(大血管、多脏器损伤)等，综合评价是否需要采取DCO的处理模式。 DCO的实施程序 基于DCO的理念，在针对严重创伤患者的复苏方面曾提出“黄金l h”的概念，如何充分有效利用好“黄金l h”对患者的预后十分关键。故完善急救网络是必要的。Giannoudis提出DCO救治过程主要包括3个阶段：①控制出血、清创和不稳定骨折的早期临时固定；②ICU的创伤复苏和全身生理状态的调整；③患者情况允许时延期的二期骨折确定性手