医学第十六章 肝胆胰疾病-胆道疾病幻灯片.ppt

（二）病情观察 术前注意生命体征及神志变化，判断病情变化。 观察腹部体征，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。 及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。 术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。 （三）治疗配合 控制感染：遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。 解痉止痛护理　 绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌内注射； 勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。 考点！ T管引流的护理　 凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。 其主要目的是： ①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎； ②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外； ③支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等； ④经T管溶石或造影等。 （1）妥善固定： T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。 T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。 连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。 T管引流护理要点： 考点！ （2）保持引流通畅： 病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。 注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。 如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 （3）观察记录胆汁量及性状： 注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。 正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。 胆汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。 （4）观察病人全身情况： 如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。 如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。 （5）拔管： T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。 拔管前必须先试行夹管1~2天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。 若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。 若观察无异常，可拔管。 必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。 （五）健康指导 指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。 注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。 病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。 结束！ 病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。 * 蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。 * 墨菲（Murphy）征阳性——检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。 * （3）慢性胆囊炎： 其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 胆管结石与胆管炎 （1）肝外胆管结石与急性胆管炎： 肝外胆管结石一般可无症状 当结石阻塞胆管并继发感染时可出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。 考点 夏柯（Charcot）三联征 腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。 寒战、高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起全身中毒症状，体温可高达39℃~40℃。 黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。 肝外胆管结石并发症： 胆道出血、肝脓肿； 胆源性胰腺炎、胆汁性肝硬化。 （2）肝内胆管结石与胆管炎： 临床表现： 与肝外胆管结石相似； 轻者无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。 结石合并感染发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，可出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。 考点！ （3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）： 临床表现： 发病急骤，病情