1986年中医资料1 泄肝和胃法在叶案中的运用.docVIP

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。 泄肝和胃法在叶案中的运用 甘肃省中医院赵川荣? 　　肝胃关系至为密切，肝胃不和在临床上极为常见，叶天士治疗肝胃不和时习用的一个方法是“泄肝和胃”法。现就《临证指南医案》(以下简称“指南”)、《未刻本叶氏医案》有关内容，简要介绍如下。　　叶氏临床运用泄肝和胃法，常用以下几个方剂加减运用。　　金铃子散。原方出自《圣惠方》，主治热厥心痛，以“川楝苦寒直泄肝阳；元胡专理气滞血涩之痛。”又因川楝、元胡皆有流气通络之力，故凡木克土而见痛症及气滞者均可用之。叶案中多合用姜、夏、橘红通胃。若“情志不遂，肝木之气逆行犯胃，呕吐膈胀”者加用苏梗、乌药、香附、红蔻以调畅气机；见“肝厥胃痛，兼有痰饮”、“痰气阻闭，致痛结痞胀”者，以苦寒辛通为法，加橘红、半夏化痰，栀子、川连清热；胃寒而“呕清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌肤麻木”者合用吴萸、桂枝、良附丸以辛温通阳。　　案例1:严　胃痛半年，干呕。　　金铃子　元胡　半夏　茯苓　山栀　生香 附(《指南·胃脘痛》)　　左金丸。出自《丹溪心法》，主治肝气横逆，胃失和降，逆而上冲之嗳腐吞酸、口苦、胁肋痛等症，有清金平木之功。“丹溪谓上升之气，自肝而出，清金开气，亦有制木之功能。”方用黄连之苦寒泻火、降逆止呕，吴萸之辛温开郁散结、下气降逆。叶案中应用于肝气过盛、胆胃不降所致之食人呕吐、脘痞恶心、泛恶酸苦等症。叶氏以左金加味，“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑”，药取“苦味之降，辛气宣通”，用川楝之苦降泄热，半夏、姜、橘之辛通开痹。若“咽阻吞酸痞胀，食入呕吐”者，加厚朴、杏仁、半夏以理气降逆，或合用温胆汤；见“痞逆恶心”、“痛而且胀，夜寐不安”者，为兼有食积，加神曲、山查、郁金以化滞；“食下拒纳，胠痛脘胀”者，合用半夏、茯苓、川楝、青皮汁以苦辛通降。　　案例2:店　痞逆恶心，是肝气犯胃，食入卧著，痛而且胀，夜寐不安，亦是胃中不和，贵乎平肝养胃致其复，若见有形冲逆之状，攻伐竞进，有痞满成胀之患。　　川连　神曲　吴萸　川楝子　查肉　郁金《(指南·木乘上》)　　泻心汤。有五方，所谓泻心汤法系取诸泻心汤之苦辛合用法，以用于泄肝通胃。其法以黄芬、黄连、干姜、半夏为主药。泄肝清热必以苦，故用芩、连；散痞通胃必用辛，故用姜、夏。适用于肝木克土、脾胃升降失常所致之脘痞胃胀、呕吐胃痛等症。叶氏临证多以连、姜、夏、参、枳实组合成方。阳虚者加附子以温阳；肝气升发太过，“呕逆眩晕”者，“苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃”，加乌梅、白芍、川楝子；因“嗔怒动肝，邪气入于厥阴”，见“寒热、呕吐蛔虫、自利”者，加枳实、白芍以开痞泄肝；“胃逆不降，食下格拒，大便不利”者，加茯苓、橘皮白以和胃。　　案例3:陈　宿病冲气胃痛，今饱食动怒，痛发呕吐，是肝木侵犯胃土，浊气上踞，胀痛不休，逆乱不已，变为先寒后热，烦躁面赤汗泄，此为厥象，厥阴肝脏之现症，显然在目。夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣，议用泻心法。　　干姜　川连　人参　枳实　半夏　姜汁(《指南·胃脘痛》)　　乌梅丸。为厥阴病主方，主治厌阴病寒热错杂，胃虚肝实之名类症候。叶氏选用乌梅九以治肝木内横，胃土受克，蛔虫扰动所致的呕 逆泛恶、吐蛔、气自少腹上冲等。吴鞠通曰:“叶氏于木犯阳明之疟痢，必用其法而化裁之。大抵柔则加白芍、木瓜之类；刚则加吴萸、香附之类，多不用桂枝、细辛、黄柏，其于久痢纯然厥阴见证，而无犯阳明之呕而不食撞心者，则又纯乎用柔，是治厥阴久痢之又一法也。按泻心寒热并用，而乌梅丸则又寒热刚柔并用矣。盖泻心治胸膈间病，犹非纯在厥阴也，不过肝脉络胸耳，若乌梅丸则治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”这段话虽是吴氏就疟痢而发，但对我们理解叶氏对乌梅丸的加减变化是有帮助的。　　叶氏临证，常用安胃法。王晋三制有安胃汤，其方由人参、川椒、乌梅、枳实、干姜、黄连六味组成，其用药多为叶氏习用之品，辛苦酸甘并具，显然系由乌梅九化裁而来。　　叶氏在临证用药上常取乌梅、白芍之酸，川椒、干姜之辛，又用川楝、黄连之苦，人参、茯苓之甘。伤阳而见“脘痛腹鸣，气撑至咽”者去川连，加桂枝、吴萸、附子；“胃中虚，客气上冲逆犯”以致吐蛔者，加代赭石。　　案例4:吴又　闽产，阳气偏泄，今年久热伤元，初疟发散不能去病，便是再动刼胃阳，致邪入厥阴，昏冒大汗。思肝肾同属下焦，厥阳挟内风冒厥，止涎沫胶痰，阳明胃中，久寒热戕扰，空虚若谷，风自内生，阅医药不分经辨症，但以称虚道实，宜乎鲜有厥效，议用仲景安胃泄肝一法。　　人参　川椒　乌梅