药物过敏患者的麻醉管理.pptVIP

麻醉前病情评估时，常有患者被标明对“多重药物过敏”。 不同药物之间、药物和食物之间潜在的交叉过敏反应常被视为患者发生围术期超敏反应的危险因素。 由于潜在的超敏反应可能是致命的，因此了解围术期药物之间、药物与食物之间存在的过敏反应非常重要。 一、过敏反应的定义 1902年，诺贝尔奖获得者Portie和Richet首先提出了“过敏反应”（anaphylaxis）一词。用来描述狗在注射海葵萃取物以拮抗水母毒素时出现的明显休克、支气管痉挛、最终导致死亡的临床症状。 Anaphylaxis是希腊文“保护”（prophylaxis）的反义词，意为“与保护相对立的、抗保护的”。 2004年和2005年，美国国家过敏、感染性疾病研究所与食物过敏和过敏性反应网络协会共同发起了一个多学科的“过敏反应定义和管理研讨会”。这个会议将治疗过敏反应的各医学专科医师聚集起来，回顾现有知识，讨论定义，治疗策略，以及未来需要研究的领域。 Ⅰ型超敏反应分为三个阶段 常见过敏反应的病因 可能过敏反应的致敏原触发物质： 肌肉松弛药：如罗库溴胺、阿曲库胺； 抗生素 乳胶（天然橡胶） 液体制剂 异种蛋白：内分泌素（如胰岛素、加压素）、酶类、抗血清（如疫苗等）、生物异种蛋白（如鱼精蛋白等）、生物蛋白胶 血制品 局部麻醉药 全身麻醉药 阿片类药物 消毒剂：如含碘制剂、洗必泰、环氧乙烷等； 维生素 抗心律失常药：如胺碘酮； 多糖类：如右旋糖酐铁； 诊断性制剂：如放射碘显影剂； 高分子聚合物：如骨粘和剂； 概 念 多重药物过敏综合征：是指患者对多种不相关的不同化学制剂出现过敏反应倾向。 交叉性过敏反应：特定的抗体对其他结构相似（如在某些氨基酸序列上）的变态原（即高度同源性）均可发生反应。可在使用相同家族或系列的药物时发生。 例如：在对西妥昔单抗（cetuximab，是用于结、直肠和头颈部鳞壮细胞癌治疗的特异性单克隆抗体）过敏的患者体内以及发现了半乳酸α-1,3乳糖抗体；而这一抗体在美国南部对牛肉过敏的患者体内也被发现。提示该抗体可能导致西妥昔单抗和牛肉之间发生交叉过敏反应的原因。 福尔可定假说 围术期药物之间的交叉过敏反应 肌肉松弛药是麻醉过程中引发过敏反应的最常见原因。 所有肌肉松弛药均有可能引发过敏反应。所有肌肉松弛药都含有季铵离子，季铵离子与铵基结合是导致过敏反应的变态原决定簇。 不同的肌肉松弛药均存在交叉过敏反应。 新斯的明和吗啡含有铵离子，可能与肌肉松弛药发生交叉反应。 许多非处方药、食品中含有铵离子，会使机体致敏。可能使患者首次接触肌肉松弛药即发生过敏反应。 化妆品中也含有铵离子，可能是围术期女性患者发生过敏反应多于男性患者的原因之一（女性发生率为男性的2-2.5倍）。 由抗生素引起的过敏反应主要与青霉素和头孢菌素类相关。其他常用的抗生素很少引起过敏反应，个别（如克林霉素）可引起接触性皮炎。 青霉素、阿莫西林与第一代头孢菌素、头孢孟多都含有β-内酰胺环和结构相似的侧环，上述药物之间可发生交叉反应，但几率较低，低于通常被引用的8%-10%。 青霉素、阿莫西林与第二代头孢菌素或第三代头孢菌素之间很少发生交叉反应。 5%-14%的成人使用万古霉素后会发生典型的“红人综合征”，表现为面红、红斑伴瘙痒和低血压，此反应多由非免疫性组胺释放引起。 乳胶是一种环境抗原，是围术期过敏反应的重要原因。 天然橡胶制乳胶为从橡胶树中提取的白色乳状液体，含有植物蛋白，可引发Ⅰ型IgE介导的免疫反应。 遗传性过敏病史是乳胶过敏的一个重要的危险因素。 医护工作者、脊柱裂和泌尿生殖系统异常儿童、长期留置导尿或经历多次手术的患者及某些食物过敏的患者被认定为乳胶过敏反应的高危人群。 乳胶可通过胃肠外途径如粘膜接触、皮肤接触或空气吸入进入体内成为变应原。 已经有被视为金标准的皮试抗原供临床使用。应用RAST和ELISA技术可以检测出患者血清中的乳胶特异性IgE。 避免使用乳胶制品是目前解决乳胶过敏的唯一有效方法。 对于乳胶过敏的患者建议安排在第一台进行手术，以避免吸入空气中过多的乳胶致敏原。 静脉麻醉药 丙泊酚乳剂中包括10%大豆油、2.25%甘油和1.2%卵磷脂。其中卵磷脂（该词来源于希腊语lekithos，即鸡蛋黄）是在鸡蛋黄中高度提存的磷脂。 对蛋类过敏常见于儿童，并于成人后消失。对蛋类过敏的患者通常对来自蛋清的蛋白可表现为速发型超敏反应。 目前在对蛋类过敏的患者中，尚无通过过敏试验验证丙泊酚诱导过敏的案例。 静脉麻醉药 对大豆过敏在儿童中非常常见（约0.4%），偶尔在成年后依然存在。 丙泊酚乳剂中为精练的大豆油，大豆油中存在的致敏的蛋白质在精练的过程中被剔除后含量极低，不足以引起过敏反