二甲复审,科室方略课件.pptxVIP

以问题为导向的迎评方略 二甲办 2016年12月 Background 2017-11-4 2 国际医疗健康质量会（ISQua） 国际标准认证（ISO9000/ISO9001族） 欧洲质量管理基金会（EFQM） 澳大利亚卫生服务标准委员会（ACHS） 共识：坚持“以患者为中心”、重视“质量与安全” Background 2017-11-4 3 Background 2017-11-4 4 目录 加强HQMS建设 开展自我评价 注重持续改进 策划/协调 学习标准，三个转变、三个提高 借鉴ISO9000，完善质量管理体系 运用管理工具，CQI 解读/督导 宣传动员 完善制度（执行力） 学标贯标：内学外训 自评整改：PDCA≥6个月 迎评冲刺 执行/改进 2017-11-4 5 1 策划：定位 2017-11-4 6 1策划：目标 2017-11-4 7 2解读：构架 2017-11-4 8 医务管理重点 1 健全组织——半年一次，专题研究，相互协作，定期汇报 2 完善制度——CQI 方案，核心制度，关键环节，重点部门， 3 全员培训——三基三严，分级授权，不良事件，规范指南 4 住院诊疗——病情评估，三级查房，会诊管理，≥30d评价 5 平均住院日 6 医疗技术管理 7 Data管理：质量与安全信息数据库、临床路径与单病种 8 病历质控 2 解读：档次 2017-11-4 9 2解读：程序 2017-11-4 10 3 执行：编修 vs 资料查阅 2017-11-4 11 序号 明细 I 评审标准操作指南 II 法律法规部门规章、医院管理制度汇编 III 临床医技岗位职责说明书 IV 工作流程汇编 V 应急管理手册 VI 《诊疗常规》、《操作规范》与《临床用药指南》 VII 《应知应会手册》、《现场访谈100问》 VIII 其他内容如《自评报告》 3 执行：培训 vs 调查访谈 2017-11-4 12 培训 说明 内审员 熟悉标准，掌握方法——内审督导 科室 规章、患者安全目标、“三基”、指南/规范/常规、质量管理工具 全员 专科和全院通晓知识，应知应会，应急演练 备注 要求有计划、考勤、签到、有讲稿，有影像资料、有考试考核分析等 序号 调查访谈要点 1 本专业岗位职责与资质，诊疗常规、操作规范 2 危急值上报处置流程、医疗不良事件上报流程、紧急会诊时间及资质、投诉管理、抗菌药物分级、毒麻精药品管理、抢救车管理、医嘱管理、手术安全核查制度、患者身份核对制度、高风险操作授权制度、平均住院日管理、非计划再次手术管理、MDRO、输血核查与监控管理 3 知情同意 4 现场考核CPR、除颤仪的使用、洗手时机与方法、灭火器的使用 5 模拟火灾现场病人的转运、大批伤员的急救与转运演练 6 本科室的消防设施、消防通道 3 执行：质控 vs 现场查看 2017-11-4 13 临床科室质量与安全管理小组 P 制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范） D 组织科室人员参加质量与安全培训（培训） 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（记录） C 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查） A 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（改进） 序号 如何开展科室质控活动 1 根据科室情况，制定、修订本专科诊疗常规、护理常规、合理用血等具体规范、年度质量与安全管理工作计划/持续质量改进方案、质控指标；落实医疗核心制度、医疗安全、临床路径、分级资质管理及技术准入制度等具体措施 2 成立CQI小组，制定并实施科室CQI细则、每月质控重点，责任到人/严格奖惩 3 执行医院质量与安全管理和持续改进相关任务，制定本科室改进措施 4 每月定期召开小组会议，自查评估本科室医疗质量与安全工作状况，完善会议记录备查，并根据会议结论持续改进；季度、年度工作总结 5 定期对本科室医务人员进行医疗质量与安全培训，完善培训记录备查 6 参加医院质量控制活动，对医院质量管理提出合理化建议 7 科室重大医疗质量与安全事件、改进措施及处理决定及时报医务科备案 3 执行：方略 vs 追踪核实 2017-11-4 14 把握方向 1 熟悉标准条款内容 2 知晓本专业岗位职责，牢记18项医疗核心制度 3 掌握诊疗常规、操作规范 4 完善支撑资料：交接班记录本、疑难/死亡病例讨论记录本、危急值登记报告本、医疗安全（不良）事件登记本、科室质控活动记录本、业务学习与培训记录本 5 关注重点指标、关节环节、薄弱环节 6 参加培训和演练（三基、急救、消防安全等） 7 规范病历书写及病案首页上报 8 对督导、评审反馈的问题，限期整改到位，体现CQI 9 留意所致科室环境卫生、布局、标识、消防通道 抓住主线 1.急诊绿色通道、转院