美国ASAAHA卒中二级预防指南.ppt

2014年美国卒中二级预防指南 2014/4/30 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率 2014版本新增内容 一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险 二、新增营养部分内容 三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点 一、TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 血脂异常 营养 睡眠呼吸暂停 二、大动脉粥样硬化性卒中患者治疗 颅内动脉粥样硬化 颅内动脉粥样硬化 三、心源性栓塞药物治疗 房颤 急性MI和左心室血栓 瓣膜性心脏病 瓣膜性心脏病 抗血小板治疗 四、其他情况卒中患者的建议 主动脉弓粥样硬化斑块 同型半胱氨酸血症 高凝状态 * 跟着指南走 修正指导目标值 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级）。 恢复降压治疗的参数 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级）。 阐明启动降压治疗的参数 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级） 同2011版相比的变化 2014版建议 与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL时证据水平级别较低 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级）。 与2013ACC/AHA胆固醇指南一致 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级）。 同2011版相比的变化 2014版建议 新增建议 对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据） 新增建议 对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据） 同2011版相比的变化 2014版建议 新增建议 缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据） 新增建议 缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据） 同2011版相比的变化 2014版建议 新增建议 对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级证据） 新增建议 对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级证据） 对由颅内大动脉狭窄50-99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据） 同2011版相比的变化 2014版建议 新增建议 由颅内大动脉中度狭窄50-69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（Ⅲ类，B级证据）。 血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类 颅内大动脉狭窄（50-99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。 新增建议 口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。 新增建议 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级） 阿哌沙班和达比加群为的新推荐 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级）、维生素K拮抗剂（VKA，Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）均可用于预防卒中复发。 同2011版相比的变化 2014版建议 新增建议 若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动