病历的书写基本要求.pptVIP

病历书写基本要求 哈医大二院 刘丽敏 病历书写基本要求 1、时间及次数要求 2、修改要求 3、资质要求 4、短时入院病历要求 5、签字要求 6、基本内容要求 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 严格的时限要求 返回 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 术后连续三天病程记录 疑难危重患者副高职以上查房（24小时内） 普通病人一周内上级医生（高职）查房 书写及记录次数要求 上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 医嘱取消用红墨水笔 写取消、签名、时间 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 二、修改要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 三、资质要求 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 四、短时入院病历要求 基本要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病史提供者应对内容认可并由相关人员签字。 签字要求可辨认。 五、签字要求 基本要求 首页容易出现的问题 空白首页 传染病漏报 乙级病历 血型、乙丙肝、HIV的错误 签字 诊断未写或缺陷 出院情况 院内感染 操作 病理 药物过敏 六、住院病历基本内容要求 基本要求 主诉： 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时 间。 症状：最主要的，导致第一诊断的症状。 体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。 时间：主要症状的持续时间。 长度：避免过长。 六、住院病历基本内容要求 基本要求 错误示例： 主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块…起病以来体重明显下降…(体格检查、门诊资料略) 评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可“发现颈前肿大（或肿块）而入院”。本病应以“腹痛、消瘦”为主诉。 现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史的时间应与主诉的时间一致。 现病史的过程同样反应第一诊断。 六、住院病历基本内容要求 基本要求 住院病历容易出现的问题 24小时未完成 乙级 无 丙级 一般项目缺项 主诉与现病史的符合 诱因、病情演变未描述 阴性症状、诊治经过 既往史中与本病相关的病史缺乏