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外科医生的考虑 1.术后肺部感染 2.低血容 * 补液扩容 抗感染：头孢唑肟1.5g ivgtt q12h 外科医生的处理 * 患者出现T40.1 ℃ ，Hr130次/分，R33次/分，BP 80/43mmHg，SpO2 93%；呼吸急促，烦躁焦虑，四肢肢端冷，双肺湿罗音较前增多，引流液清亮。 至此已经补液4000ml（加上术中） 时间：术后6小时 地点：外科病房 * 外科医生的考虑 心 衰 * 给予呋塞米40mg利尿、西地兰0.4mg iv强心， 头孢唑肟1.5g ivgtt q12h继续抗感染， 因上述症状持续加重，血压进行性下降，于术后8小时转ICU，术后至入科时尿量100ml 外科医生的处理 * 转入ICU情况 T 39.6℃，P 131次/分，R 33次/分，BP 78/41mmHg，SpO2 83%。急性病容，神清，烦躁焦虑，四肢肢端冷，皮肤未见花斑，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音；心率131次/分，律齐、心界不大；腹（-）。导尿管固定在位，持续膀胱冲洗，引流出澄清尿液，无血性、无明显悬浮物及沉淀。 * 转入诊断 1.休克（心源性？、感染性？） 2.肺部感染？尿路感染？ 3.尿道狭窄瘢痕切开术后 * 入ICU实验室检查 血常规：PLT 63×10^9/L,WBC 15.4×10^9/L,N% 91.9 % 尿常规：红细胞计数 4/ul，白细胞计数 85/ul PCT：26.82ng/ml，BNP 9483pg/ml 肝肾功：ALT 507 U/L，AST 785 U/L，TBIL 75.7 umol/L，BUN 8.5 mmol/L，Crea 158 umol/L 凝血：PT 28.9 秒，INR 2.21 ，APTT 60.5 秒，FIB 1.4 G/L，TT 19.9 秒 血气：pH值 7.39 ，PaCO2 34 mmHg，PaO2 71 mmHg，Lac 3.6 mmol/L，BEB -4.4 mmol/L，HCO3 -20.6 mmol/L，FiO2 40% 微生物学检查及药敏结果：暂缺 * 修正诊断 1.尿道热 2.严重脓毒症 3.脓毒症休克 4.多脏器功能障碍综合征 5.尿道狭窄瘢痕切开术后 * 诊断依据 - 存在感染因素 尿路术后6小时 1. 一般临床特征 - 心率增快＞90次/分， - 气促 - 精神状态改变 2.炎症反应指标 - WBC 15.4×10^9/L - PCT：26.82ng/ml 3. 血流动力学 - 低血压 （MAP ＜70mmHg) 4. 器官功能障碍 - 低氧血症 （ PaO2 /FiO2 ＜300) - Crea 158 umol/L - 凝血功能异常（INR 2.21，APTT60.5s） - 血小板减少（PLT 65×10^9/L) - 高胆红素血症（ TBIL 75.7 umol/L） 5. 组织灌注指标 - 高乳酸血症（ Lac 3.6 mmol/L） 严重脓毒症及脓毒症休克的依据 * 主要处理 使用抗生素前取血、尿、痰培养 立即泰能 0.5g q6h ivgtt抗感染， 大量补液扩容， 去甲肾上腺素维持血压， 无创呼吸机辅助通气， 重要脏器功能支持与保护，以及维持内环境稳定 持续膀胱冲洗， 2015-6-29因氧合无法维持行气管插管有创通气 * 2015-7-1 尿培养结果 （痰培养、血培养均为阴性） 是否降阶梯治疗，选择什么抗生素？ * ICU治疗情况 6-28 6-29 6-30 7-1 体温(℃) 40.2 38.8 38.2 37.6 血压(mmHg) 80/43 115/68 129/72 138/76 是否使用血管活性药 是 是 否 否 WBC(×10^9/L) 15.4 22.9 18.1 12.1 N% 91.9 97.2 87.7 78.9 PCT(ng/ml) 26.82 14.82 7.49 8.13 PaO2/FiO2 177 98 102 163 日补液量(ml) 6810 5319 3120 3310 BNP(pg/ml) 9483 6146 2342 1013 尿量(ml) 781 2310 5350 4910 * 2015-7-1患者目前情况 肝肾功：ALT 120 U/L，AST 168 U/L，TBIL 43.0 umol/L，BUN 10.58 mmol/L，Crea 111.9 umol/L 凝血：PT 15.1 秒，INR 1.22，APTT .3 秒，FIB 2.4 G/L，TT 17.2 秒 * 抗生素的治疗调整方案 药物 用药剂量 及给药途径 给药频次 初始时间 （日期） 停药时间 （日期） 头孢唑肟 3.0g/日 iv