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咯血的鉴别诊断和临床思维 呼吸消化科 咯 血 定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。 临床分类： 小量咯血：＜100ml/24h 中量咯血：100 —500ml/24h 大量咯血＞500ml/24h或＞300ml/次 少量咯血仅表现为痰中带血。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡少量咯血仅。 3 咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。 4 咯血应与呕血相鉴别 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别： 5 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰 咯血的病理生理 解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。 咯血的病理生理 1.血管壁通透性增加。如:肺部感染、中毒及血管栓塞。 2.血管壁侵蚀及破裂。如:肺部感染、肿瘤、结核。 3.病变形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感 染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。 4.肺血管内压力增高。如:二尖瓣狭窄、肺动脉高压。 5.止血凝血功能障碍。如:ITP、白血病、血友病、DIC。 6.机械性损伤。如：胸外伤、肋骨骨折，钙化的结核病灶或者支气管结石。 7.其他。10-20%的咯血原因不明，可能与非特异的支气管炎症有关。 8 咯血的病因 （1）气管和支气管疾患 支气管扩张 支气管内膜结核 支气管癌 支气管腺瘤 支气管结石 支气管子宫内膜异位症 9 咯血的病因 （2）肺组织和肺血管疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 肺癌及转移癌 肺栓塞 肺寄生虫病 肺挫伤 原发性肺动脉高压 特发性含铁血黄素沉着症 咯血的病因 （3）心血管疾患 风心病二狭 急性左心衰 先心病：房缺、动脉导管未闭。 肺梗死 原发性肺动脉高压 咯血的病因 （4）全身性疾病及其他 血液病：ITP、TTP、DIC 自身免疫性疾病、肺出血肾炎综合征、 肉芽肿疾病、SLE 流行性出血热、钩端螺旋体 替代性月经 气体中毒 原因不明 12 肺结核是我国引起咯血最常见的原因发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。 文献报道：咯血的疾病100多种 肺结核 52.9% 支扩 22.7% 支气管癌 6.6% 肺脓肿 3.1% 其他：心血管疾病、结缔组织病、传染病绒癌 肺寄生虫病、特发性咯血、各种血液病 13 咯血的诊断思路 1.确定是否为咯血。 2.熟悉咯血的常