医疗安全［不良］课件.pptVIP

事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果： 如：用药错误：核对错误、执行错误、摆药错误、放置错误。 构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件 因此：由于护理工作的复杂性，多种因素影响差错的发生，既有人为因素，也有系统因素。当出现护理差错时，必须综合考虑，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析与处理。 构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件 改变护理管理理念 处理原则： 对事不对人 人谁无过？过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的安全隐患 先从系统与流程上寻找问题、解决问题、预防再次发生 重视每一件小事，透过小事预防大问题。 未来方向 把制度管理提升到文化管理 使每一个员工自觉按制度规范自己的行为 放弃拒绝承认错误、惩罚失败、隐匿差错的苛责文化 注重有效沟通，鼓励报告，分享经验教训，促进系统改进，避免差错重复出现 护士个人因素 三要 要有理念 要知法懂法 要有慎独精神 安全提示 巡视病房 据实记录 认真查对 履行职责 落实常规 遵守制度 谢谢！ 医疗安全（不良）事件管理制度 老年精神科 曾默 认识 不良事件管理是护理部的事！ 不良事件管理是护士长的事！ 护士的自我管理才能发挥重要作用！ 安全重于泰山 患者安全是患者就医时的基本要求，满足患者安全要求是医务人员的责任和义务，也是医院应给予患者和社会的承诺。 医院医疗工作千头万绪，但是只要抓住了安全，就抓住了根本。 主要内容 背景 不良事件定义 分类 报告流程 如何防范 背景：世界性的一场运动 从20世纪90年代开始，国内外就有一批关于患者不安全因素的报告，这些研究证明医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努力是可以减少和避免的。 美国 1999年，美国出版的《人皆有错》一文中指出：美国每年死于医疗失误的人数约4.4-9.8万人，国民死因分析中排名第8位。 美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性失能，14%的异常事件导致死亡。 欧洲 欧洲医疗质量调查委员会2000年估计：在欧洲的医院，每10个患者就有1个患者遭受应可预防的伤害以及与医疗护理相关的不良后果。 中国 据不完全统计，我国每年因为药物不良反应而住院治疗的患者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不良反应者占13%。 中国 我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国73.33% 的医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象；59.6%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.6%的医院出现过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院不交住院费现象；61.8%的二级医院发生过患者去世。患者家属在医院摆设花圈、设灵堂等现象。 面临挑战 我国患者安全工作面临的挑战 医院管理理念的进步 患者自主意识的提高 患者安全问题引起WHO及众多国家义务界的高度重视 医院等级评审要求，核心条款 1 2 3 2004年5月，第57届世界卫生大会审议并通过关于病人安全工作的进展报告及建议书，提出成立世界患者安全国际联盟。 世界患者安全联盟自2007年10月发起“全球患者安全挑战”行动。同年11月，我国卫生部副部长黄洁夫代表中国政府参加“全球患者安全倡议活动”启动仪式。 2006年10月中国医院协会参考美国医疗行业协会推出《2007患者安全目标》，后续推出2008-2011年《患者安全目标》。 背景沿革 患者安全十大目标 目标七：防范减少患者跌倒 目标三：手术核查 目标四：手卫生，防院感 目标二：医务人员之间有效沟通 目标六：危急值报告 目标一：查对和身份识别 目标八：防范与减少压疮 目标九：主动报告医疗安全不良事件 目标五：提高用药安全 目标十：鼓励患者参与医疗安全 目的和重要意义 目的：保障患者安全，提高医疗质量，减少负担。 意义： 医疗质量和医疗安全 全面质量管理 日常管理 突出预防 定义 医疗安全不良事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 医疗安全不良事件类型 医疗安