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小儿术前评估与禁食 北京大学第一医院麻醉科 杜怀清 一、术前评估内容 （一）麻醉前访视 目的 收集病史，体格检查，实验室检查及各种检查资料 确定患儿的一般状态，控制病情，使患儿状态达到术前最佳状态 评价麻醉风险，消除隐患 制定麻醉方案 访视内容 术前1天访视，重症特殊患儿可在入院时或术前3天提前访视 （1）既往病史 早产史—早产儿因肺发育不良，容易出现术后呼吸窘迫 贫血—是术后呼吸窘迫危险因素之一 （2）既往手术史 询问麻醉有关细节，查阅麻醉记录单，有无特殊情况，麻醉惊险并发症（恶心，呕吐，麻醉效果） （3）过敏史 药物，食物，气候,环境，乳汁 访视内容 （4）家族史 家族性疾病：血友病，出血倾向，肌肉发育不良 基因缺陷：意外死亡 变态反应性疾病：胆碱酯酶缺乏（术中应避免使用胆碱酯酶代谢的药物，例如：琥珀胆碱，美维松） （5）用药史 长期应用激素—需了解肾上腺功能 支气管扩张药（氨茶碱），抗肿瘤药，抗胆碱酯酶药等可影响麻醉药的作用 （二）与麻醉相关病情评估 1 中枢神经系统疾病 （1）癫痫 了解患儿癫痫史，发作周期，用药情况及疗效。抗癫痫药物应按时服用直至术前2小时。急诊患儿除外，选择性手术癫痫患儿应于术前测定血中抗癫痫药物浓度，以评估其治疗安全范围。大多数抗癫痫药物血浆半衰期长，术前停用其血中药物浓度仍很高 掌握抗癫痫药物与麻醉药物之间的相互作用。如苯妥英钠可以增加非去极化肌松药和芬太尼的需要量 容易诱发癫痫的麻醉药物有：氯胺酮、恩氟烷、美索比妥 （2）脑损伤 儿科脑损伤疾病常见于：脑外伤、脑肿瘤、脑脊膜膨出 了解患儿原发损伤类型、控制程度、目前的症状与体征。如恶心、呕吐、颅内压升高、电解质紊乱。脑脊膜膨出患儿常伴有脑积水、乳汁过敏史、及肾功能损害 中枢神经系统疾病 （3）脑瘫 脑瘫患儿应评估其智力水平，有无发育迟缓，精神呆滞及痉挛性脑瘫，出现延髓功能障碍，对麻醉药的反应是不可预知的。麻醉过程中易出现胃食管返流,误吸的风险。脑瘫患儿因脊柱和胸廓发育畸形，且呼吸肌功能不协调，出现限制性肺部疾病，导致通气障碍或不足 (4) 唐氏综合症 气道异常，舌体大，声门下狭窄，诱导时难以合作。常伴有心脏病，关节活动度大，寰椎关节不稳定 （5）神经肌肉疾病 神经肌肉病变，应注意肌松药的反应变化。琥珀胆碱致高钾，对非去极化肌松药敏感。肌肉营养不良，恶性高热的风险高 心血管系统疾病 小儿心血管生理各年龄段不同 卵圆孔－生后5~7个月出现瓣膜功能上关闭，出现解剖学的闭合，当生理情况发生改变时，卵圆孔功能上的关闭重新开放，形成卵圆孔未闭 动脉导管－导管完全闭合约需5~7天，也有生后3周才闭合，80%婴儿在生后3个月闭合，在1年内闭合者达95% 即低氧血症→酸中毒→肺血管收缩→卵圆孔和动脉导管重新开放→肺血流减少→严重低氧血症 心血管系统疾病 了解病史，体格检查，心电图，胸片，红细胞比积测定，评估心功能，确定心脏病类型 了解心脏病的非特异性症状，如发育迟缓、纳差、运动耐受力下降。常见症状，如紫绀、呼吸困难、晕厥、易疲劳等 对于先心病血液浓缩、血粘稠度较高的紫绀患儿，排除有无红细胞增多症，检查凝血时间，血红蛋白，Hct大于65%的患儿应在术前进行等容性血液稀释。麻醉过程中不能严格限制液体 呼吸系统疾病 （1）呼吸道感染 呼吸道感染的患儿气道敏感性增高，分泌物增多，易出现咳嗽屏气、喉痉挛、及支气管痉挛 呼吸道感染时气道粘膜纤毛运动减弱，易诱发肺不张 呼吸道感染患儿实施麻醉时，易发生呼吸道合并症，尤其实施气管插管，则合并症风险显著增高 过敏性鼻炎患儿表现打喷嚏，流鼻涕，但鼻腔粘膜苍白，无充血，麻醉合并症少 据文献调查 上呼吸道感染的患儿，术中与术后发生肺部并发症的风险高于成人7倍（尤其是1岁以内小婴儿）气管插管患儿支气管痉挛发生率比非插管患儿高3~4倍，上呼吸道感染的患儿，支气管痉挛发生率与正常患儿相比高13% 另有调查表明，上感患儿喉痉挛、支气管痉挛的风险分别是正常患儿的5、10倍，说明气道的机械刺激是主要的发病诱因 下呼吸道感染时，肺部炎性分泌物增多，有通气和氧合功能障碍，麻醉后易出现肺部并发症，此时应避免手术麻醉 呼吸系统疾病 （2）哮喘 了解病史包括：哮喘发作频率、诱因、严重程度、缓解哮喘发作的措施和药物，最近一次发作的时间。还需了解急诊入院史，当前的药物治疗史，激素治疗和支气管扩张药史 以下患儿麻醉风险高 夜间频繁发作哮喘而憋醒 长期服用激素 最近因哮喘发作而入院 合并哮喘并发症 合并心血管疾病 呼吸系统疾病 （3）肺囊性纤维化 了解目前肺功能状况，有无急性感染？能否加以改善？能否采用椎管内麻醉？目前药物治疗状况及营养状况 （4）支气管肺发育不良 多