病历常见问题解析及诊断、操作规范性书写幻灯片.ppt

病历常见问题解析 完整住院病历结构图 病案首页 出院记录（入院通知单） 入院记录 首次病程记录 上级医师查房记录 日常病程记录 转科记录 术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录 介入诊断与治疗 手术记录 其他 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 病案首页 根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指部位中，可是实际上临床检索资料的要求是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽量详细指出疾病的发生部位，即使ICD—10中有些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、具体。 主要诊断的选择与填写要求 1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。 主要诊断的选择与填写要求 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主要诊断 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码 首页诊断书写顺序 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后 如何填写疾病诊断才能符合ICD-10要求 填写疾病诊断的基本原则就是详细、全面。根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分： 1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现 诊断的四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中 例 1.肺炎——部位（肺）+临床表现（炎症） 2.结核性脊柱后凸——病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状细胞癌） 4.呕吐（临床表现） 病因 ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码 解剖部位 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响编码的类目或亚目 临床表现 临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。 例如： 1、下肢烧伤 945.0 2、下肢烧伤 Ⅲ度 945.3 3、下肢烧伤Ⅲ 度 6% 945.3 948.1 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。 病理改变 病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。 有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-10的要求的。 损伤和中毒的外部原因 损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不要遗漏这方面的资料。 根据ICD—10的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成，编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引起。 以上五个方面，是医师填写疾病诊断时注意做到的。医师诊断的诊断正确与否直接关系到疾病分类统计。病案分类索引和资料检索工作的质量，医师应该配合分类统计人员的工作，以期更大限度地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统计的准确性。 如何填写手术操作诊断 手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样，填写手术操作诊断的基本原则也是要求详细、准确、完整。 构成手术名称的成分 部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质 例1 晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2 奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥狄氏括约肌）+