病历书写规范［最课件.ppt

病历书写规范（必威体育精装版版)个旧市妇;卫生部文件 ;第一章：基本要求第一条：病历是;第二条：病历是指医务人员通过问;第三条 病历书写应当客观;第四条 病历书写应当使用;第五条 病历书写应当使用;第六条 病历书写应当使用;第七条 病历书写过程中出现;第八条 病历应当按照规定的;第九条 病历书写一律使用阿拉;第十条 ①对需取得患者书面同;①因实施保护性医疗措施不宜向患;四个概念家属 ▲近亲;第二章 门（急）诊病历书写内;第十二条 门（急）诊病历内容;第十三条 门（急）诊病历记录;门诊记录格式年 月 日 时;第十四条 门（急）诊病历记录;第三章 住院病历书写内容及要;住院病历（俗称大病历、实习生书;第十七条 入院记录是指患者入;●住院病历（大病历）由实习医师;第十八条 入院记录的要求及内;（三）现病史是指患者本次疾病的;1.发病情况：记录发病的时间、;4.发病以来诊治经过及结果：记;（四）既往史是指患者过去的健康;1.个人史：记录出生地及长期居;（六）体格检查应当按照系统循序;（七）专科情况应当根据专科需要;（九）初步诊断是指经治医师根据;第十九条 再次或多次入院记录;入院记录（取得执业医师书写） ;再入院记录（取得执业医师书写）;第3次入院记录（取得执业医师书;第二十条 患者入院不足24小;24小时内入出院记录姓名； ;第二十一条 患者入院不足24;24小时内死亡记录姓名； ;第二十二条 病程记录是指继入;病程记录的要求及内容：（一）首;1.病例特点：应当在对病史、体;首次病程记录 年 月;（二）日常病程记录是指对患者住;（三）上级医师查房记录是指上级;主治医师日常查房记录间隔时间视;（四）疑难病例讨论记录是指由科;疑难（死亡）病例讨论 ;（五）交（接）班记录是指患者经;交班记录（科内医师交接记录）入;（六）转科记录是指患者住院期间;转出记录入院日期： ;转入记录（转入24小时完成）入;（七）阶段小结是指患者住院时间;阶段小结（一个月做一次）入院日;（八）抢救记录是指患者病情危重;抢救记录 年 月 日;有创性操作记录患者姓名： ;（十）会诊记录（含会诊意见）是;会诊记录科室： ;（十一）术前小结是指在患者手术;手术前小结（经治医师书写） ;（十二）术前讨论记录是指因患者;手术前讨论科别： ;手术前讨论记录科别： ;（十三）麻醉术前访视记录是指麻;麻醉前（后）访视记录科别： ;（十四）麻醉记录是指麻醉医师在;麻醉记录单 姓名： ;（十五）手术记录是指手术者书写;手术记录科别： 病房： ;（十六）手术安全核查记录是指由;（十七）手术清点记录是指巡回护;手术物品清点单手术日期： ;（十八）术后首次病程记录是指参;术后首次病程志 年;（十九）麻醉术后访视记录是指麻;（二十）出院记录是指经治医师对;出院记录 ;（二十一）死亡记录是指经治医师;死亡记录 科别： ;（二十二）死亡病例讨论记录是指;死亡讨论记录死亡讨论时间： ;（二十三）病重（病危）患者护理;第二十三条 手术同意书是指手;手术同意书科别： ;第二十四条 麻醉同意书是指麻;麻醉同意书科别： ;第二十五条 输血治疗知情同意;输血治疗知青同意书科别： ;第二十六条 特殊检查、特殊治;① 诊断性操作 -----必须;②治疗性操作----必须签署知;③实验性操作 举例： ●;④预防性操作—应该签署知情同意;⑤辅助性操???---应签署知情同;第二十七条 病危（重）通知书;第二十八条 医嘱是指医师在医;医嘱内容及起始、停止时间应当由;第二十九条 辅助检查报告单是;第三十条 体温单为表格式，以;第四章 打印病历内容及要求 ;第三十二条 医疗机构打印病历;Thank