视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向_46940.docVIP

视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向 应海燕（综述） 王方（校审） 200080，上海市，上海交通大学附属第一人民医院眼科 [摘要] 自1929年开始视网膜脱离手术治疗迅猛发展。其中，巩膜扣带术作为一项经典术式，广泛运用于治疗孔源性视网膜脱离，主要发展为三种手术：巩膜缩短术、巩膜外加压术和环扎术。近些年来，有关于治疗单纯性的孔源性视网膜脱离（PVR B-C），巩膜扣带术和玻璃体手术的临床随机对照研究发现，两种手术方式的视网膜复位率无明显差异；在早期视功能恢复中，巩膜扣带术组的患者优于初期玻璃体手术组的患者；术后增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的发生率，初期玻璃体手术组明显高于巩膜扣带术组。封闭裂孔是治疗孔源性视网膜脱离手术最基本的原则。选择创伤小，视网膜复位率高，预后佳，并发症低的手术是每一位视网膜脱离外科治疗医生任重而道远的责任。 [关键词] 视网膜脱离；巩膜扣带术；玻璃体手术；增生性玻璃体视网膜病变；视功能；视网膜复位率 上世纪初，视网膜脱离被认为是不治之症，直到1929年Gonin提出漏水的裂孔是导致视网膜脱离的原因。Gonin以后，对视网膜脱离的手术方法和材料进行了许多改进和发展，逐步形成了经典的巩膜外缩短术，巩膜外硅胶加压术和环扎术。70年代以后，随着玻切机以及各种眼内填充物的发明，玻璃体手术日益成熟，然而，在治疗孔源性视网膜脱离，应用得最广还是视网膜脱离巩膜扣带手术。 一，巩膜扣带术( scleral buckling) 巩膜扣带术的实质是在眼球壁上造成巩膜的向内压陷以顶压裂孔,缓解或消除玻璃体的牵拉,缩小玻璃体腔,促使脱离的视网膜神经上皮层与色素上皮层接触。 1.巩膜缩短术 1904年Müller 开始做全层巩膜缩短术，即切除一条巩膜后，再将两边的巩膜缝合，通过缩短巩膜，产生内陷凸嵴，使色素上皮能靠上脱离的视网膜。后来虽屡经改进，但缩短巩膜的地方始终没有针对视网膜裂孔，所以手术后效果并不理想。1953年我国的赵东生教授[1]发明裂孔直接定位法，将巩膜缩短作在视网膜裂孔处，使内陷凸嵴直接压在裂孔位置，手术治愈率明显提高。由于巩膜缩短术的关键是要求放出较多的视网膜下液才能使缩短的巩膜对位关闭，所以适用范围局限，手术费时且并发症较多，如眼球破裂，玻璃体视网膜嵌顿，术后继发性青光眼。另外，巩膜缩短难以压到整个裂孔，尤其是后缘，造成裂孔封闭不良，不能完全愈合，此时视网膜脱离复发率高。所以，逐步被巩膜加压术和环扎术取代，但是其在视网膜脱离手术发展的历史意义仍值得重视。 2.巩膜加压术 最早的巩膜加压术是1937年Jess开展的,他用纱布作为巩膜外加压物，使得眼球壁内陷，脱离的视网膜靠近脉络膜。50年代后逐渐形成了两种加压术，一种是Schepens和赵东生的层间巩膜电凝后的层间巩膜加压，植入材料有自身巩膜合异体组织如肋软骨、牛心包、阔筋膜、人工尼龙线等；另一种是Custodis的全层巩膜电凝裂孔和全层巩膜表面加压术，用缝线固定多聚酯加压块。1964年，Lincoff改良了Custodis的手术，发展为冷凝封闭视网膜裂孔和硅海绵直加压手术。 90年代后期，在国外一些著名视网膜外科治疗专家的积极推崇下，开始了视网膜不放液最小量节段性加压术，即“眼外最小量手术”。该术式包括三个要点： 冷凝封闭视网膜裂孔；针对每一个裂孔，在相对应的巩膜外安置硅海绵作垫式直加压；不放视网膜下液。眼外最小量手术具有手术创伤小，没有放液带来的并发症。 Kreissig的一项前瞻性研究 [2]，观察了107例采用眼外最小量手术的患者，每位患者的随访超过15年，一次手术后视网膜复位达到93%，最终视网膜复位率为97%。国内童峰峰等人[3]对57只PVRC眼采用节段巩膜加压术后观察发现一次手术的复位率91.2%。谢桂军，惠延年等人[4]对37例孔源性视网膜脱离的患者进行巩膜外加压手术治疗，他们对手术方式进行了一定的修改，34例患者均采取放出视网膜下液处理，一次手术复位率是92%，未出现放液并发症。宋虎平[5]比较了节段性外加压与巩膜环扎加压治疗原发性视网膜脱离成功率分别在86.93%和83.90%，相比之下无显著差异。 根据Kreissig的2次大型临床研究统计[2][6]，分析视网膜最小量眼外手术失败原因，初期失败原因主要是没有封闭漏水的裂孔(7.4%,5.6%)，即遗漏裂孔孔或是不适当的垫压。因此,提出最大量的术前视网膜检查才能带来最小量的手术。在裂孔区域有较多视网膜下液时,选择加大放射状垫压，以确保视网膜复位后裂孔落在加压嵴上。 为了进一步减少不放液最小量节段性垫压手术的创伤，国外一些视网膜外科治疗专家开始使用Lincoff-Kreissig球囊，对视网膜裂孔进行暂时性的加压，待裂孔封闭后，取出球囊，避免加压材料存留。球囊垫压有以下特点：①应用限于位于上