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新生儿呼吸机相关性肺炎Ventilator Associated Pneumonia of newborn VAP定义 VAP ①原无肺部感染者, 机械通气48 h后 发生肺部感染 ②原有肺部感染, 机械通气48 h后发生 新的肺部感染 VAP是一种常见的主要的医院内感染 VAP危害 加重肺损伤程度 导致撤机失败 延长患儿住院时间 严重影响患儿预后 降低NICU的医疗质量 VAP流行病学 每用机械通气1d，VAP发生率增加1~3% 发病率为5~12/1000d VAP发生比率在国内外报道差异很大，一般在20~60% 占院内感染的1/3 VAP病死率为25%左右 VAP发病机制 内源性感染 口腔和呼吸道病原或消化道病原体逆行至口腔定植 污染分泌物吸入下呼吸道引起肺炎 外源性感染 环境中病原经呼吸机环路直接进入下呼吸道 VAP高危因素 机体内在原因 免疫功能低下,原发病严重 医源性因素 各种侵入性治疗操作、滥用抗生素等 口腔卫生状况恶化 气管插管导致气管内环境改变 口咽部、胃肠道定植菌吸入 抗生素滥用导致耐药菌株繁殖 环境与器械污染、医护人员无菌观念差 VAP高危因素 胎龄越小，出生体重越低， VAP的发生率越高 机械通气时间越长， VAP的发生率越高 插管≥2次者VAP发生率明显高于插管1次者 MV≥2次、上机时间≥7 d者VAP发生率达100% 气管内吸引每天≥8次也是VAP的危险因素 新的研究发现 IgG在胎龄32周后的主动转运增加 SP-A、SP-D可与病原表面糖类结合，调理巨噬细胞吞噬作用 重度HIE由于一系列保护性反射消失，引起排痰障碍 VAP临床表现 撤机失败 撤机48h内出现呼吸窘迫 呼吸机参数上调 肺部可闻及湿罗音 气道分泌物增加，培养阳性 血常规示白细胞增加，分类以N为主，plt减少，CRP10mg/dl X线胸片出现与原发病灶明显变化的炎性改变 如病灶扩大、新炎症浸润影、局限性肺炎、肺不张等 在原发病基础上合并多脏器损害 VAP病原学特点 正常人咽部主要是革兰阳性球菌 住院病人口咽部寄生菌以革兰阴性杆菌为主 原发病越严重，革兰阴性杆菌定植率越高 VAP常为多重耐药的条件致病菌及难治性病原菌 以革兰阴性杆菌为主(80% ) ，革兰阳性球菌次之(15% )，多次上机者可出现真菌 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌属、葡萄球菌为主要病原 研究发现 早期VAP(≤4d)主要是口腔分泌物吸入所致， 致病菌是移位菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 晚期VAP(＞4d)多为院内致病菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等 ESBLs 以肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为主 产生β-内酰胺酶，引起耐药菌的传播 VAP诊断 接受机械通气治疗48 h后符合下列条件者诊断为VAP (1)胸部X线显示新的或进行性肺浸润 (2)发热或体温上升 (3)血白细胞增多，中性粒细胞比例增加 (4)对肺部已存在感染者应在上机前及上机后 48 h分别行分泌物培养，如病原菌不同可考虑 VAP诊断 VAP治疗 选择敏感抗生素 改善微循环 部分或全部肠外营养 应用丙种球蛋白 抗生素治疗 哌拉西林-他唑巴坦作为首选 头孢哌酮-舒巴坦效果佳 碳烯酶类 万古霉素 环丙沙星？ 使用广谱抗生素时，适当应用抗真菌药物和微生态药物 VAP预防原则 加强围产期保健 积极治疗原发病 严格掌握机械通气使用规范 加强N ICU管理、严格无菌操作 营养支持治疗，做好口腔护理 合理应用抗生素 预防具体措施 首选无创通气设备支持 采取保护性通气策略 严格执行机械通气操作规范 监测重要的感染指标 每3d 复查气道分泌物培养，所有拔除的气管插管均做细菌培养 肺保护性通气策略 小潮气量应用 6ml/kg 应用目标容量通气 潮气量+RR+Ti 降低PIP、MAP和FiO2 应用PEEP 相对短的吸气时间 0.3~0.5s 允许性高碳酸血症 尽早撤机 操作规范 提高医护人员对VAP的认识 NICU限制人员流动，实行无陪护管理 呼吸设备定时消毒 医护人员在检查操作护理前后有效洗手 气管插管轻柔、快速完成 3d更换呼吸机管道 重视细节 尽量减少呼吸环路的开放次数及开放时间 无菌操作（气管内吸引） 患儿采用半卧位 加强口腔护理，放置经口/鼻胃管，持续负压引流 呼吸机应用要考虑连续性, 尽可能在一体机上完成 重视手部卫生 美国CDC和院感控制委员会提议用含酒精制剂 可抵御革兰阳性、革兰阴性和真菌 便宜、舒适 每日洗手频度应保持在医师 30次，护士 35次 正确洗