兽药经营企业GSP申请书.docVIP

受理编号： 辽宁省兽药经营企业质量管理规范认证 申 请 书 申请单位： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1.内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2.认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目 录及页码并装订成册。 3.经营范围：兽用化学药品、中药制剂、生化药品、外用杀虫药、消毒药、原料药、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、非强制免疫用兽用生物制品等 4.申请经营普通兽药，县级审核合格后，报市级审批；经营生物制品的企业，县、市审核合格后报省级审批。 企业名称 地 址 邮 编 经营范围： 开 办 时 间 职工 人数 职业兽医人数 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 企业质量 负 责 人 职 务 学历或技术职称 联系人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可另附页） 以上由申报企业填写 县 级 初 审 意 见 年 　 月 　日 （公章） 市 级 审 查 意 见 年 　 月 　日 （公章） GSP 认 证 申 报 资 料 目录 审 查 项 目 审查结果 一、《兽药经营许可证》和营业执照复印件（已发证企业） 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、质量管理人员身份证、学历证明及职称证书复印件 四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 五、企业经营场所和仓库的平面布局图 六、企业直营连锁经营情况说明 七、质量管理文件 　　审查人：　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 营业场所 及办公用房 营业室房面积 办公用房面积 其它用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 设备设施 设备名称 数量（台、件） 用途 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。