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儿科危重症监护 复旦大学附属儿科医院 陆铸今 2011 概 述 医学科学发展，危重诊治要求提高 对象：生命垂危，MODS，各专业特殊内容 作用：病情动态观察的有效手段 目的：使适应危重病情变化的快速性、多样性与不稳定性 指标：主要针对生命支持相关内容设置 监护内容 生命体征 生命体征是各种监护室的基本监测项目 连续或短间隔监测 图形数字显示 即时报警提示 与脏器功能监测内容部分重叠 心电、脉氧监护 心血管系统监护 (一) 心率和心律 (HR Rhythm) (二) 动脉血压(ABP) (三) 中心静脉压(CVP) (四) 肺动脉压(PAWP) (五) 心输出量(CO) 心率、心律的监护 监测方法: 心电或脉搏，24小时连续监护 心电图：指标可靠性高，但非24小时连续描记 临床意义：心功能 心率增快与减慢 心律失常 异常节律和传导的鉴别 注意：充分利用两者的互补功能 心脏听诊不可省略 波形与标准心电图的区别（两级图形） 动脉血压(ABP)监护 监测方法: (1)袖带间接测量法（无创法） (2)动脉内直接测量法（有创法） 临床意义： 收缩压(SBP) 主要由心肌收缩力和 CO 决定（80mmHg) 小儿参考值：年龄×2＋80～85(mmHg) 舒张压(DBP）维持冠脉血流和心肌灌注 平均动脉压(MAP) 常用于评价整体血流灌注情况（50mmHg) 参考值：DBP＋1/3脉压(mmHg) 脉压(PP) 一般为SBP的1/3 动脉血压(ABP)监护 注意： 直接测量法 检测数值直观可靠，波形连续，受外界因素干扰小 主要用于血压不稳，休克等极危重患儿 使用前压力定标 局部抗凝，出血倾向者慎用 间接测量法 注意袖带宽度，遇可疑数据时应反复测量核定 休克者测量结果可误差增大 注意尿量，末梢循环 动脉血压(ABP) 中心静脉压(CVP) 监护 监测方法: 静脉导管置入腔静脉进行压力测定（有创法） 定位：上、下腔静脉（X线摄片核实） 临床意义： 正常值为5～12cmH2O 过低：血容量不足、失血、脱水 过高：心力衰竭、纵隔压迫、输液过量、高平均气道压 注意： 零点定标：第4肋间腋中线（右心房水平）作为参考点 导管日常维护：防止气栓、血栓及导管逆行感染 肺动脉血压监测 监测方法: Swan-Ganz导管置入肺动脉： (1)肺动脉嵌压(PAWP)：气囊充气，远端嵌于肺动脉分支处 (2)肺动脉压(PAP)：置入肺动脉测压，气囊不充气 (3)心输出量(CO)：稀释法(氧、染料和冷水) 临床意义： 正常PAWP：15～18mmHg，用于鉴别心源性肺水肿和ARDS 正常PAP：25～30mmHg，鉴别缺氧肺血管收缩、肺动脉高压 注意：CO 监测染料为心脏绿(Cardio-Green) 肺动脉内一般不作连续监测 血流动力学监测 心输出量监测方法 PiCCO 一种改良的有创心肺和循环监护： 基本原理：肺热稀释法校正脉搏轮廓分析法 主要用途：心输出量、心脏前负荷、肺含水量 优点： 无需使用肺动脉导管 可以进行连续监测 PiCCO监测内容 经肺热稀释法测量： 心输出量（CO） 心功能指数（CFI） 心脏前负荷（ITBV，GEDV） 血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性（PVPI） 全心射血分数（GEF） 用动脉脉搏轮廓法校正连续监测： 脉搏轮廓心输出量（PCCO） 每搏输出量（SV） 容量反应（PPV，SVV） 动脉压（AP） 全身血管阻力（SVR） 心率（HR） 左心室收缩力指数（dPmax） 呼吸系统监护 (一) 呼吸频率、节律及强度（连续） (二) X线胸片 (三) 血气分析及无创血 O2、CO2 监测（连续） (四) 氧合指标评价 (五) 呼吸力学监测（连续） (六) 纤维支气管镜 小儿呼吸频率 呼吸频率、节律及强度 X线检查 监测方法：床旁紧急摄片方式 临床意义： 颈胸部：上呼吸道梗阻的诊断 胸部：下呼吸道、肺部、胸腔及邻近组织器官病变 气管插管位置、机械通气并发症 注意： CT检查作为X线疑难病症的辅助诊断方式 根据病情变化进行动态随访 血气分析 无创监测 监测方法： (1) 经皮氧分压(TcPO2) (2) 经皮二氧化碳分压(TcPCO2) (3) 经皮脉氧饱和度(SpO2) (4) 呼气末二氧化碳分压(etPC