经小脑得扁桃体延髓间隙入路.pptVIP

临床资料 1.1 一般资料 29例第四脑室肿瘤中，男16例，女13例。年龄7~60岁，平均24.6岁。病程1~40月。主要表现为头痛、呕吐（20例），共济运动障碍及四肢力弱（15例），头晕、耳鸣（6例），眼球水平震颤（5例），面瘫（2例），饮水呛咳（1例）。病理类型：起源于第四脑室底部星形细胞瘤4例；第四脑室侧壁肿瘤16例，其中室管膜瘤10例，脉络丛乳头状瘤6例；脑室内肿瘤9例，其中蛛网膜囊肿5例，胆脂瘤4例。桥脑出血5例中，男4例，女1例。年龄43~60岁，平均46岁。主要表现为意识障碍，瞳孔缩小，呼吸浅快。血肿量5~15ml。 1.2 辅助检查 肿瘤组均行头颅CT及MIR检查。CT示第四脑室高密度或稍高密度影16例，混杂密度影4例，低密度影9例。MRI示长或稍长T1、长T2信号23例，短T1、长T2信号4例，混杂T1、T2信号2例。显示脑干受压16例，中脑导水管阻塞6例，小脑扁桃体下疝8例。肿瘤直径3~6cm, 位于第四脑室中部15例，中部偏上5例，中部偏下9例。出血组均行头颅CT检查，示高密度影改变，出血量5~15ml，血肿位于桥脑内3例，突破桥脑进入第四脑室2 例。 手术方法 全麻，俯卧位，头架固定。枕下后正中切口，长约8~12 cm，枕部正中骨窗，大小约3×4 cm~5×6 cm，切口长度及骨窗大小依病变的位置、大小、性质而定，开放枕大孔。以下操作在显微镜下进行。用脑膜刀或三角尖刀放出小脑延髓池脑脊液，使硬脑膜塌陷。个别因小脑扁桃体下疝阻塞小脑延髓池，脑脊液不易放出，用神经剥离子轻轻抬起小脑扁桃体，即有大量脑脊液流出。处理好枕窦和环窦，Y型剪开硬脑膜暴露小脑延髓池，池内有小梁分隔及小梁连接延髓，锐性切开，较粗的小梁切断前应先电 凝，因常有小血管穿行。小脑扁桃体的下方和内侧凭借蛛网膜组织与延髓和蚓锥附着，有纤维小梁分隔。沿小脑扁桃体与延髓间隙仔细分离，蛛网膜小梁锐性分开。小脑下后动脉位于小脑延髓池内，与小脑扁桃体间隙也有蛛网膜连接，发出许多小支供应延髓，不可强行牵拉。将其蛛网膜松解，可满足显露需要。部分小脑下后动脉位于正中孔侧方，注意保护。对于第四脑室下部肿瘤和桥脑出血， 分开小脑扁桃体延髓间隙，抬起小脑扁桃体扩大中孔后，即可获得满意的显露。对于第四脑室上部或巨大肿瘤，切开扁桃体与延髓间连接的薄片样白质组织，并切除蚓锥扩大显露。对直径4cm以上的侧壁肿瘤，切除病变侧扁桃体进一步显露。肿瘤显露后，依据不同的病变特点，采用相应的切除技巧处理病变。第四脑室底部创面用止血纱布压迫止血，生理盐水反复冲洗，硬脑膜严密缝合，如果张力较大可用筋膜减张缝合。硬膜外酌情放置引流管，依层缝合肌肉、头皮关颅。 结 果 第四脑室肿瘤29例，全切25例，大部分切除4例。起源于第四脑室底部的1例星形细胞瘤，术后呼吸5~6次/分，经呼吸机辅助呼吸24小时，呼吸恢复正常。1例侧壁室管膜瘤术后意识障碍，可能与延髓供血支损伤有关，经抗水肿治疗，3天后清醒。并发无菌性脑炎3例，经应用抗生素、激素及反复腰穿或腰大池置管引流治愈。术后头痛、头晕、呕吐症状均消失；共济运动障碍症状消失10例，好转5例。未出现新的小脑损伤症状。桥脑出血5例 血肿全部清除。术后2例曾用呼吸机辅助呼吸48~72小时，意识20~48天后恢复。20例肿瘤病人和5例桥脑出血病人随访3月~5年 。肿瘤组1例室管膜瘤术后4年复发，再次手术治疗。余正常工作和生活。5例桥脑出血病人均留有对侧肢体轻瘫，3例面神经瘫。2例能持拐行走，生活基本自理，3例生活需人帮助。全组无死亡。 讨 论 小脑与锥体系、 锥体外系及脑干的网状结构有着紧密联系,有控制运动与完成精细动作的重要功能。传统的第四脑室肿瘤切除术是通过切开小脑蚓部进入第四脑室,直接损伤了小脑蚓部,术后常可发生头、躯干共济失调及小脑缄默等中线综合征[1、2]。并且切开小脑蚓部容易出血，造成术野不清,给手术带来不必要的麻烦。单纯扩大正中孔，常因显露不充分，容易损伤延髓和小脑下后动脉,造成术后昏迷甚至死亡的严重后果。 我们通过解剖小脑扁桃体延髓间隙和扁桃体蚓锥间隙显露第四脑室病变，可有效避免上述并发症，并且出血少容易控制。小脑扁桃体延髓间隙是一个潜在腔隙，类似侧裂间隙，由蛛网膜小梁附着，在显微镜下仔细分离，可将此间隙分开，从而为进入第四脑室提供了解剖基础，完全开放该间隙能为处理第四脑室病变提供足够的空间。Toshio Matsushima将小脑扁桃体延髓间隙入路分为三型，即导水管型、脑室侧壁型、外侧隐窝型[3]。分别采用 分离小脑扁桃体延髓间隙和扁桃体蚓锥间隙，并切除小脑扁桃体和（或）蚓锥显露导水管开口区域；切除病变侧扁桃体显露脑室侧壁；切除病变侧小脑脑叶（二腹小叶）显露外侧隐