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发热的诊疗思路 北京中医药大学东方医院呼吸热病科 史利卿 1．概述 发热是最为常见的临床症状之一，可见于多种疾病。多数发热性疾病，可具有比较典型的临床症状、体征及实验室检查所见，诊断并不困难。但也有相当多的发热患者，一时查不清病因，而被临床称为“发热待查”、“未明热”、“原因不明发热”。进一步明确诊断需要对可产生发热症状的众多疾病有较为全面而整体的认识，并具有正确的诊疗思路；中医将发热基本分为“外感发热”和“内伤发热”两大类，并提出相应的病因病机理论及辨证论治方法，本文试探讨未明热的诊断鉴别诊断思路和中医辨治认识。 2．未明热的西医诊断思路 2．1未明热的诊断标准 未明热是个概念，不是病名诊断，其诊断标准为：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.3oc③入院后经一周检查仍未明确诊断者。 2．2未明热的病因分类 引起发热的疾病，可大致分为感染性与非感染性疾病两大类。就未明热的常见病因而言，进一步可分为五大类，即： *感染性疾病 占52% *肿瘤性疾病 占17% *血管-结缔组织病 占14% *其它疾病 占8% *诊断未明 占9% （以上据国内外10050例成人未明热病因分析） 可以看出前三类疾病占未明热总数的80%多，为主要病因。其中约有5%~8%可自行退热，也有少数病人直至退热或死亡仍不能明确诊断。 具体病因分类见表1 2．2．1感染性疾病主要病种 成人未明热前4位的感染性病因为结核病（21.4%）、伤寒（18.2%）、局灶性脓肿（13.5%）、败血症（11.6%）。但老年人未明热的首要病因是局灶性脓肿，其次为结核病和败血症。 结核病在我国仍为常见、需要高度警惕，尤其是肺外结核、老年结核，都具有发病隐匿、症状体征不典型等特点，如肠系膜淋巴结核，可引起发热而无任何腹部体征。 伤寒是我国常见传染病，由于四季散发，临床表现不典型，热程绵长，易为临床所忽略。 腹部和盆腔脓肿是未明热最常见的感染原因，肝脓肿最常见（占局限性脓肿的65%），阑尾穿孔、溃疡病穿孔、憩室炎、肾盂肾炎、炎症性肠病是引起腹腔脓肿的常见病因，但老年人可无手术史或慢性肠道炎症病史，而且常缺乏典型体征；盆腔脓肿往往是子宫切除后的并发症，可以于术后1周才开始发热，在疾病早期无腹痛，盆腔检查也可无异常发现。 此外，还需考虑的疾病有亚急性感染性心内膜炎、布氏杆菌病、斑疹伤寒等。 2．2．2肿瘤性疾病 成人未明热前4位的肿瘤性疾因依次为恶性组织细胞病（22.1%）、恶性淋巴瘤（21.3%）、急性白血病（18.2%）、原发性肝癌（15.7%）、4种疾病占所有肿瘤性疾病病因的77.3%。 恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤最为常见。多数早期淋巴病患者病常仅限于腹膜后、腹部症状不明显，甚至无症状，仅可表现为发热、乏力、体重下降；有时恶性肿瘤可与感染性疾病相似，可突然发热，有时发热前伴有寒战。 2．2．3血管—结缔组织病 目前，该类疾病又统归于风湿性疾病，在成人未明热中，该类病因的前4位为系统性红斑狼疮（31.9%）、风湿热（14.1%）、类风湿性关节炎（13.2%）、成人still病(11.7%)。占该类病因的71.8%。此外，结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、皮肌炎，均可成为发热的病因，老年人的巨细胞动脉炎占首位。 该类疾病的早期，发热可成为其唯一表现，尤其是红斑狼疮，结节性多动脉炎。 风湿热目前已明显减少；成人still病，过去曾称作“变应性亚败血症”，现在不用此病名。该病是一种少见的类风湿关节炎的特殊类型，好发于16-35岁之间，主要为高热、皮疹、关节病变、白细胞增高、血沉增快、免疫学检查无特异性，确诊主要根据临床，并应排除其它引起发热、皮疹及关节病变的疾病。 2．2．4其它疾病 较多见的是药物热、功能热。 药物热可表现为低热或高热，持续或间歇发热。出现寒战并不能排除药物热，而且，去除可疑药物并不总能迅速退热。退热与药物在体内排泄有关。但如停药一周后体温仍升高，药物热的诊断基本可以排除。此外，药物热可不出现皮疹和嗜酸细胞增多，抗生素药热不伴皮疹或轻度皮疹者，发热多在停药后2天内可降至正常。 功能性发热通常见于肥胖、抑郁的年轻女性，体温多在37.5OC~38OC，可持续数月或数年，但诊断要慎重，应排除其他器质性疾病。 亚急性甲状腺炎所致的发热常被忽视，某些病例发热较高，全身不适和咽痛可持续数月，由于通常甲状腺大小正常，常被误诊为咽炎。甲状腺体峡部触痛、疼痛由颈部向耳后放射，血沉快常有提示意义。 此外，甲状腺功能亢进、肉芽肿性结肠炎、非感染性血肿如后腹膜血肿、多发性肺栓塞及某些代谢和遗传性疾病等也可引起发热。 大约有9%的未明热患者不能明确诊断，其中小于35岁的患者中有96%可最终退热；而老年人只有68%可退