回眸血及液透析.pptVIP

回眸血液透析的过去、 展望未来 内容 概述 血液透析的目标 起始透析时机 透析剂量及充分性 透析治疗时间及频率 透析技术进步 透析患者预后的趋势 透析患者的管理 中国血液透析的现状 结语 概述 血液透析是20世纪医学上必威体育精装版成就之一， 是一门年轻的边缘学科，也是一个进展较快的跨学科领域。 1.血液透析的目标 主要目标:最大程度的替代肾功能，维持细胞内外液体平衡，将血液中尿素等溶质转运到透析液中，将透析液中碳酸氢盐转运到血液中[4]。 最终目标：维持生存 延长生命 提高生活质量 促进回归社会 血液透析溶质清除的基本原理: 弥散、对流及吸附作用。 血液和透析液流速，溶质浓度差别和相对分子质量是决定弥散速率的主要因素，小分子物质(尿素等)弥散很快，大分子物质(磷酸盐，β2微球蛋白， 白蛋白)和蛋白结合物质(p-甲酚)弥散很慢。 除了弥散外， 在静水压和渗透压梯度驱动下， 溶质还以对流方式通过膜孔即超滤过程[5]。超滤不改变溶质浓度，主要目标是清除体内多余的水。每次透析要评估患者的生理状况，使透析处方能达到溶质和水分清除的目标。 至今，要证明某种溶质的蓄积导致细胞和器官功能障碍仍然很困难[6]。 2.起始透析时机 截至目前，ESRD 最佳透析时机仍然存在争议。 K/DOQI指南推荐：当eGFR＜10.5ml/(min·1.73m2)时，应当开始透析治疗[7]。 3 透析剂量及充分性 4 透析治疗时间及频率 治疗时间及透析频率直接影响溶质和多余水分清除，是透析处方的重要组成部分。 上世纪80 年代，美国在维持充分的尿素清除率基础上缩短透析短间，以此减少费用。后来研究证实缩短透析时间导致不良预后［18 ］ 。 目前，亚洲和欧洲倡导的每次透析时间为4h，每周≥12h，有更好的预后［19-20］ 。 DOPPS 研究发现，透析4h 以上是影响死亡率独立危险因素， 透析时间每延长30min， 死亡率下降7% ［20］ 。 最近，有一些中心延长每次透析时间(8～12h，通常夜间进行)的报道备受关注。延长透析时间， 有利于有效清除体内各间隔的溶质， 总的溶质清除更好，明显改善了血压控制和磷酸盐的清除［21-22 ］ 。虽然这些中心的预后很好，但却无对照研究［23-24］ 。 体质量增长多的透析患者死亡风险更高［25 ］ →增加透析时间可以缓慢调节液体平衡，有助于稳定血流动力学。 关于清除多余水分的策略，至今为止很少有对照研究。夜间延长透析的时间做法是否可行，绝大多数透析患者是否接受还有待考验。 近40 余年，基于费用考虑，全世界绝大部国家血液透析的标准做法是每周3次。仅有一些中心给少部分患者增加透析次数，大部分报告为病例对照研究或非对照的干涉研究［26］ 发现长期透析患者常有左心室肥厚，改为每日透析患者左心室肥厚明显减少；大多数患者增加透析次数可以更好控制血压，减少降压药物使用；贫血控制和钙磷代谢异常，营养状态，健康相关生活质量评估也有所改善［27］ 。 尽管增加每周透析次数或每日透析有许多优点，可避免每周3 次透析的“高峰”和“低谷”反应，能更加紧密模仿肾脏功能，是一种比较接近生理性的透析方式，允许患者自由进食及饮水，但是仍未普及。主要原因是高频率透析费用增加、凝血问题、血管通路干预事件发生率高，长时间透析对肾性骨病的影响还不清楚，接触生物膜时间拉长，以及透析本身引起的微炎症状态、氧化应激等因素长期对机体免疫、心血管系统的影响尚无循证医学资料可证实。此外，患者对穿刺及突发事件心存恐惧也是不愿意接受高频率透析或家庭透析的原因之一。 5 透析技术进步 6 透析患者预后的趋势 近20 年，透析患者生存率的改善有目共睹。但是，维持性透析开始后2 年里，透析患者每年死亡率超过20%。 ESRD透析患者平均生存时间只有同龄正常人的1/3左右。 住院率维持不变，平均住院日接近13 天，每名患者每年入院2 次［28］ 。 DOPPS报道从1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率为6.6%，欧洲为15.6%，美国为21.7%［29］ 。美国仍高于日本和欧洲。 WHO死亡率数据库的研究表明，各种正常人群心血管疾病发病率不同也影响死亡风险，从而也导致国际间死亡率的区别［32 ］ 。 很多随机对照研究关注透析患者心血管事件和死亡率缓解上，但结果不如人意。有2个研究评估阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的使用情况，尽管各个治疗组心血管事件高发，2个研究发现主要指标没有改善［33-34 ］ 。 在使用药物减少同型半胱氨酸，无钙的磷结合剂和使用红细胞生成素(EPO