陈皓--原发性肝癌和胃癌的诊断和治疗.pdfVIP

原发性肝癌和胃癌的 诊断和治疗 上海交通大学医学院 附属瑞金医院外科 一. 原发性肝癌 病因学 乙型病毒性肝炎：亚洲人群80－90 % HBsAg （+） 肝硬化：70 %的原发性肝癌 其他致病因素： －黄曲霉毒素B1 －铁：血色病→肝硬变→肝癌 －雄性激素、口服避孕药 病理 大体病理：结节型、巨块型、弥漫型 按肿瘤大小：小肝癌（＜5 cm），大肝癌（＞5 cm）， 微小肝癌（直径（＜2 cm） 组织学结构：条索状（透明细胞癌）、巢状、腺泡状 组织类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。其中肝细胞 型癌占90 % 以 病理 纤维板层肝细胞癌（fibrolamellar hepatic cell carcinoma）: －女性多发 －无肝硬化 －单发、巨大肿瘤、包膜完整，生长缓慢 －癌细胞分化较好 －手术切除率高 Edmondson分级 I级：高分化的癌细胞形态多象正常细胞，一般呈索条状排列，核大 小较规则，核分裂少见，胞质内可见胆色素 II级：癌细胞形态接近正常肝脏细胞，可有轻度异形，呈索条状或巢 状排列，核浆排列比例增大，核分裂增多，胞质内可见胆色素 III级：癌细胞有明显异型性，呈巢状排列，有时可见癌巨细胞，核大 而不规则，核浆明显增大，核分裂多见，胆汁较少窃难以查见 IV级：癌细胞形态变异很大且排列紊乱，常见索形细胞和多核巨细胞， 胞浆少而核深染，核分裂多，常无胆汁小滴 转移途径 肝内转移：肝内门静脉系统 －浸润性侵犯 －多中心发生 肝外转移：肝静脉系统，肺、脑和骨转移 淋巴转移：占25 %，肝门、肝十二指肠韧带 腹腔种植转移：肝癌破裂 原发肝癌TNM T分级标准 －TX：原发肿瘤不能测定 －T0：无原发肿瘤的证据 －T1：孤立肿瘤没有血管受侵 －T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径 =5 cm －T3：多发肿瘤直径 5 cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉 －T4：肿瘤侵及周围组织, 肿瘤直接侵及周围器官 （除胆囊以外），或穿透脏 膜 N分级标准： －Nx：区域内淋巴结不能测定 －N0：无淋巴结转移 －N1：区域淋巴结转移 M分级标准： －Mx：远处转移不能测定 －M0：无远处转移 －M1：有远处转移 原发肝癌TNM分期 TNM分期： －0期：Tis N0 M0 －I期：T1 N0 M0 －II期：T2 N0 M0 －IIIA期：T3 N0 M0 －IIIB期：T4 N0 M0 －IIIC期：任何T N1 M0 －IV期：任何T，任何N M1 纤维化分级 （F）： －F0：纤维化得分0-4分 （没有-中度纤维化） －F1：纤维化得分5-6分 （严重纤维化或肝硬化） 临床表现 肝区疼痛持续性钝痛、胀痛 全身和消化道症状早期乏力、消瘦、食欲减退和 胀等，部分患者有 恶心，发热和腹泻表现 晚期出现贫血、腹水及恶病质 体征：肝肿大晚期患者最常见的体征。 并发症：肝昏迷、 消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染 诊断 肝炎病史：80 % HBsAg （+） 血清甲胎蛋白 （AFP）：阳性率60－90 %，阴性率10－30 % 注意事项：排除引起AFP升高的肝脏疾病；持续多次测定；结合其 他肝功能指标；AFP阴性不能排除肝癌 GP73、PIVKA、AFP-L3等 诊断 肝占位性病变： －放 性核素扫描：大肝癌 －B超：1－2 cm －增强CT：1 cm， －MRI：更能显示转移性病灶 －DSA： 1 cm 手术适应证 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变 肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；肝功能分级属B级，经 短期护肝治疗后肝功能恢复到A级 肝储备功能基本在正常范围内 肝外无转移性病灶 但若只是单个的肺