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危重病人容量管理 从快速复苏到容量维持 衢州市人民医院 张伟文 •对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升 高，而另外一些病人则反应不好，导致更多 的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害？ •危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑 战！ Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263 • 普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用 药的载体 • 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 液体治疗是为了维持内环境稳定 什么样的病人需要液体复苏？ 血容量不足，血流动力学障碍： • 创伤 血流动力学不稳定 容 • 失血 线粒体功能障碍 • 休克 组织灌注不足 • 烧伤 量 氧输送降低 • 其他 不 器官衰竭 • 微循环短路开放 足 血管内皮损伤 • 组织液渗出 血液高凝状态 液体复苏的主要目标：良好的组织灌注 •大量证据表明 –适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 –其中适当和足够的血容量必不可少 • 脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反 应，并造成器官功能损害为特征的一组临床 综合征 • 在美国，过去十年严重脓毒症的发病率增长 了一倍，每年至少750000患者得严重脓毒症 • 当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病 人死亡的主因 • 脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成 严重威胁 Angus DC et al.Crit Care Med. 2007 • 2001年，Rivers提出：实施EGDT ，可使感染性休克病人 的死亡率由46.5%降至30.5% 。至今，EGDT方案已被广大 ICU 医生所接受，并在临床实施 • EGDT即6小时内使病人的以下指标达标 – CVP （中心静脉压）维持8-12mmHg – MAP （平均动脉压）≥65mmHg – Urine output （尿量）≥0.5ml/kg/hr – ScvO2 （中心静脉氧饱和度）≥70% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. EGDT使Severe Sepsis的死亡率由 46.5%降至30.5% 100 EGDT group 80 standard group 60 40 20 0 死亡率 28day 60day 住院时间 Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. 严重脓毒症/脓毒症休克指南不断更新 2012年，随着研