ICU基础教材.pdf

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2017-09-29 发布于湖北
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ICU基础教材

ICU 基础教材（美国）第 1 章危重病人的识别和评估 2 第 2 章气道管理 6 第 3 章心肺脑复苏 12 第 4 章急性呼吸衰竭的诊断和处理 16 第 5 章机械通气 22 第 6 章血流动力学、氧合和酸碱平衡监测 34 第 7 章休克的诊断和治疗 42 第 8 章神经支持 48 第 9 章基础创伤与烧伤支持治疗 55 第 10 章急性冠脉综合征 64 第 11 章危胁生命的感染：诊断和抗生素治疗选择 75 第 12 章危及生命的电解质和代谢紊乱的处理 83 第 13 章特殊治疗 94 1 第 1 章危重病人的识别和评估目的 ● 阐明对可能发生危重疾病或损伤风险的患者的早期识别和早期干预的重要性。 ● 识别危重病的早期症状和体征。 ● 讨论危重病患者的初始评估和早期治疗。病例学习患者，女性， 45 岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查？ Ⅰ介绍俗话说得好，一份预防方,胜过百份药。这一原则也常被用于危重病人的管理。如能早期识别威胁生命的高风险疾病，恰当处理以及预防远期恶化会变得更容易。许多危重病情，如果能早期发现，可以用一些简单的方法解决，比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛。早期识别也给了临床医生时间去发现主要的生理问题，确定病因，并开始治疗。发病与恰当干预的间隔时间越长，患者病情恶化的可能性就越大，甚至会发生呼吸心跳骤停。有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU 以及其它相关事件的发生。许多医院使用医疗急救组（medical emergency teams, METs ）来识别高危患者以及开始早期治疗。（有关医疗急救组的组织和实施的信息见附录 1）这篇文章的目的是介绍有关识别和评估急性重症患者的一般原则。患者极少会出现突然 Ⅱ识别高危患者恶化，即使临床医生认识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段，为这种恶化是突然的。识别的工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 A评估严重性 “病人病情有多重？”这是临床医生应该回答的最重要的问题之正常范围内生命体征一。回答这一问题需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量的变化也可能是恶化（见附录 1，“MET评分系统” ）。急性病会引起生理上一些可预见的的早期征兆。典型反应，而这些反应又和一定范围内的临床体征相联系。比如，患者对细菌感染的生理反应可能导致发热、极度兴奋、寒战、呼吸急促。最重要的一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采取合适的治疗措施。患者可能表现出慌乱、易怒、意识障碍或濒死感。也可能表现出呼吸急促和症状反应性体征，比如脸色苍白，流汗