下消化道出血诊治.ppt

下消化道出血的诊治 胡仁伟 四川大学华西医院消化内科 定义：Treiz 韧带以下的小肠、结肠、直肠、肛管统称为下消化道,这些部位的出血称下消化道出血。占20％消化道出血。 大出血是指一次性失血超过全身总血量的 20 %以上,在成人约为800～1200 ml 以上,并引起休克的症状和体征。 下消化道出血病因 小肠出血的常见原因: 血管畸形 70％～80％ 肿瘤 5％～10％ 炎症性肠病 美克尔憩室 感染性疾病 血管炎 卓-艾综合征 其他:药物、放射性小肠炎、小肠静脉扩张等 结肠出血常见原因： 结肠癌 结肠息肉 肛周病变 结肠炎：炎症性肠病、感染性肠炎 缺血性肠病 结肠血管畸形 结肠憩室 不同年龄组下消化道出血的病因 青年组：大肠息肉、溃疡性结肠炎、慢性 结肠炎和大肠癌 中年组：大肠癌、溃疡性结肠炎、慢性结 肠炎和大肠息肉 老年组：大肠癌、溃疡性结肠炎、大肠息 肉和慢性结肠炎 中国内镜杂志,2002 ,8 (10) :75－76. 临床表现 便血 失血相关的症状 特异性不强，有时与上消化道出血难鉴别 诊断思路 排除上消化道出血 明确有无结肠出血及其病因 进一步明确小肠出血部位及病因 小肠出血的诊断方法 全消化道钡餐检查 一般首选,但隐性出血诊断率低 。 Robe 等和Gorden 等报告诊断率为51. 6% 和61. 5% 。 小肠低张双重造影可使诊断率可提高10 %，但对黏膜或黏膜下病变及血管形成不良诊断率仍低。 核素扫描 锝99 标记的红细胞扫描 当出血量达到0.05～0.1ml/ min 时扫描可能得到阳性结果。 阳性率26 %～78 %, 定位准确率41 %～91 % 。 可在24 h 或更长的时间内反复扫描 。 延迟扫描可产生假阳性。 非创伤性,敏感,可反复扫描, 不能精确定位,无病因诊断价值 。 血管造影 出血量≥0.5 ml/ min 时,可见造影剂向血管外渗。 诊断阳性率27 %～77 % (平均47%) 。大量活动性出血者，阳性率61 %～72 % 。出血量0.5 ml/ min 或暂时止血, 其阳性率为25 %～50 % 。 能显示血管形成不良和血供丰富的小肠肿瘤。 能定位和定性，创伤性检查。 血管造影X线特点（一） 肠壁内有密度增高和排空延迟的扩张、迂 曲静脉,提示黏膜下血管扩张; 动脉像可见供血动脉的分支末端呈不正常血管丛,表现为烛台样或卵圆形的血管簇集,显影持续到静脉相; 静脉早期充盈,提示动静脉瘘的存在活动性出血期间可以看到造影剂外溢 血管造影X线特点（二） 肠壁出现异常增多的细小血管,成丛或成堆,结构较乱,或伴供血动脉轻度扩张; 肠壁染色增浓,出现点状!斑状造影剂浓集区或造影剂外溢显示整段肠管; 引流静脉早期显示,呈/双轨0征象,肠壁内静脉扩张、迂曲。 推进式小肠镜检查 空肠上段病变（可达屈氏韧带下40～150cm。） 优点：活检、染色或放置银夹定位。 缺点：部位局限，较痛苦，并发症 探条式小肠镜检查 经鼻腔或经口插入近端小肠,依靠小肠的蠕动进入远端小肠。 Gostout 等检查35 例病人,平均检查时间为413 h , 5 例完成全部小肠检查,24 例到回肠中段,6 例仅到空肠。 耗时长,难耐受,镜头端不能主动控制, 不能行活检与治疗。 逐渐为胶囊内镜替代 胶囊内镜检查 可吞咽的微型胶囊,通过全胃肠道时,传出图像信号，通过体外接受信息进行诊断分析。 优点：无明显不适，并发症少，无交叉感染危险，实现全消化道检查，图像资料可反复分析。 缺点：视野有限，不能活检，难精确定位，不能控制检查过程、重点检查病变部位。 仿真小肠镜检查 将螺旋CT 容积扫描获得的图像进行处理,重建出空腔器官内表面的立体图像,成像效果类似于内镜 。 检查技术简单、安全、无痛苦,能模拟显示全部小肠肠腔及黏膜皱襞的情况。 梁宝松等研究显示32 例中21 例有病变,其中8 例经手术病理证实。 8 例手术病理证实者包括小肠腺癌3 例,淋