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靳l#暗一蜀2003．7 就诊人头在医疗保险费用结算中的应用 江里程1，林枫2，范国富2。李一平3 (1．江苏省镇江市人民政府，江苏镇江212001；2．江苏省镇江市医保局．江苏镇江212003 3．江苏省镇江市医疗保险基金结算中心， 江苏镇江212001) 中图分类号：F840．684 文献标识码：A 文章编号：1004—7778(2003)07—0020—03 在医疗保险系统中，医疗保险的费用控制、成本效率与医 偿付方式呢?需要分析一下影响医疗费用的变量。 疗服务质量两个方面是相互对立而又相互统一的矛盾体。如 决定医疗费用总量(用S表示)的变量主要有两个：一是 何在有效控制不合理医疗保险费用支出，确保医保基金良性 平均人次费用(用a表示)；二是工作量，即服务单元(用u表 运行，最大限度发挥基金使用效率的同时，又能引导医疗机构 示)。其函数关系可以表示为：s=f(a·u)。我们可以用函数图 不断提高服务质量和水平，更好地满足参保患者的医疗需求， 来表示(见图1)。 是医疗保险制度改革中研究和实践的重点。笔者认为在医疗 保险费用结算过程中．只有始终体现“一切以病人为中心，资 金跟着病人走”的费用偿付理念，依据真实、有效的服务量即 “就诊人头”对医疗机构费用进行考核与偿付，才能较好地解 决医疗保险费用控制与医疗服务质量这对矛盾。 一、“就诊人头”指标的内涵及相关理论分析 1．医疗保险费用支付系统的构成——“需方”是核心 围绕着医疗需求与供给，以及医疗费用的筹集、管理和支 付过程．医疗保险系统可以分为“费用筹集”、“费用管理”、“费 用支付”等多个子系统。医疗保险费用支付子系统由三个主 图1 医疗费用函数关系 要行为主体构成：医疗保险方(保方)、医疗服务提供方(供 医疗费用总量(s)是指某医疗机构在结算期内(一般是一 方)、医疗服务消费需求方(需方)。 个结算年度)所发生的医疗费用总数(本文讨论的专指参保人 在三方主体中，需方处于核心地位，是一个关键要素。供 员费用．下同)。平均人次费用(a)，是指在结算期内．某医疗机 方根据需方的医疗需求提供服务，保方根据供方为需方提供 构每门诊就诊人次或出院人次所发生的平均医疗费用。工作 的医疗服务支付医保费用，医疗服务的提供与医保费用的支 量(U)是指在结算期内，某医疗机构服务参保患者的总人次 付都围绕着需方这个核心进行。但是虚当看到，系统中的三 数，也就是参保患者的“门诊就诊人次”或“出院人次”。平均 方在目标取向上并不一致。“保方”力图用最低廉的费用为 费用和工作量两个变量均可以影响医疗费用支出的总量。作 “需方”购买最优质的医疗服务，也就是说”保方”的目标有两 为追求利益最大化的供方．总想设法提高作为决算支付依据 条：确保基金总量平衡，略有结余；满足需方的医疗需求，使其 的两个变量．来获得更大的收益。而对医疗保险方来说．要控 享受更优质的医疗服务。“需方”目标首先是享受最优质的医 制医疗费用支出的总量就必须控制这两个变量的不合理增 疗服务．其次是考虑到价格的低廉。“供方”的目标就是通过 长。 u 给需方提供服务争取更多的利润。一个好的支付系统就是要 让三方目标尽可能趋于一致——用比较低廉的费用提供比较 优质的医疗服务。所以支付关键要考核供方为需方提供多少 质优价廉的医疗服务。 2医疗费用函数——“工作量”是一个活跃的变量 医疗保险方对医疗服务“供方”的费用控制一般有两种： 一是行为控制；二是付费控制。前者是一种直接性和强迫性 的控制，“保方”通过定期或不定期的监督、检查，来规范“供 由”的医疗行为，减少不台理医疗费用支出。后者是一种间接 性和引导性的控制，“保方”通过费用偿付的方式，以“协议”形 式引导“供方”的医疗行为。由