中管局中医药标准化项目—糖尿病合并心脏病.docVIP

糖尿病中医防治指南-8.糖尿病合并心脏病 概述 糖尿病合并心脏病是指糖尿病并发或伴发的心脏血管系统的病变，涉及心脏大、中、小、微血管损害。包括非特异性冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，微血管病变性心肌病和心脏自主神经功能失调所致的心律失常和心功能不全(见自主神经病变章节)。 糖尿病合并心脏病的发病机制尚未阐明，但持续性高血糖、脂代谢紊乱、高血压、血液黏度增高、中心性肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、微量蛋白尿及吸烟等是导致心脏病变的重要因素。糖尿病合并冠心病是心脏冠状动脉粥样硬化，血管内皮功能紊乱，脂质或脂蛋白进入血管壁沉着形成斑块，管腔狭窄或闭塞，血流量减少，心脏组织缺血和坏死，以弥漫性、多支同时发生病变为特点。糖尿病性心肌病是心肌细胞的损害，以心肌微血管内皮细胞增生，微血管狭窄或阻塞，心肌组织缺血缺氧，心肌纤维化，致心室肥厚、心脏扩大，后期则心功能不全。本病发病率高，是同龄非糖尿病心脏病发病率的2～4．5倍，糖尿病患者死于心血管病者高达70％～80％，病程进展快，预后差。 糖尿病合并心脏病属于中医“心悸”、“胸痹心痛”、“真心痛”、“水肿”等范畴。 2 病因病机 2．1 发病因素 糖尿病合并心脏病、糖尿病并发或伴发心脏病为糖尿病迁延日久，累及心脏，因心气阴虚或心脾两虚，致痰浊、瘀血内阻心络，或素体心阴阳亏虚，或久病而致心肾阳虚。发病初期为心之气阴不足、心脾两虚，心脉失养，或脾虚痰浊闭阻，胸阳不振；渐至伤及肝、肾，血瘀阻塞心络，心之络脉绌急；病变晚期，心气衰微，水饮停聚，痰、瘀、水互结，络脉受阻，甚或阴损及阳，阴竭阳绝，阴阳离决。 2．2 病机及演变规律 糖尿病合并心脏病初期临床症状多不明显，仅有缺血性心电图改变。大多数患者可见心悸气短、头晕乏力、胸闷或疼痛；进而胸痛彻背、背痛彻心，甚则心胸猝然大痛；或见晕厥，病变后期肢冷汗出、尿少水肿；重者腹大胀满、喘促不能平卧。根据病机演变和临床症状特征分三个阶段： 2．2．1 发病初期 糖尿病经久不愈，心脏气阴耗伤，心阴不足，心火偏旺，心神不宁；或心脾两虚，气血亏虚，心脉失养则心悸、怔忡。脾虚失运，肺失治节，肾气失司，痰浊内生；或因阴虚燥热，灼津成痰，痰浊闭阻，气机不利，胸阳不振，弥漫心胸，发为胸痹。 2．2．2 病变进展期 “久病人络”，“久病必虚”，“久病必瘀”，气虚血瘀，血运不畅，或气滞血瘀，心络瘀阻，不通则痛，故胸中刺痛，甚者胸痛彻背、背痛彻心。阴损及阳，心脾阳虚，寒凝血瘀，阻闭心脉，则发为胸痹心痛。病情进一步发展，络脉绌急，心络瘀塞不通，可见心胸猝然大痛，而发真心痛。 2．2．3 病变晚期 糖尿病累及心脏日久，脾虚湿阻，阴阳俱虚，痰湿内盛，血液凝滞，痰瘀稽留脉络，瘀血与痰浊凝聚，壅塞心络；或由虚损至衰微，脏腑血脉瘀阻不通，肺络瘀阻，肺气受遏，失其肃降，心肾阳虚，水邪内停，水饮上凌心肺，则喘息、四肢逆冷青紫、尿少、水肿；重则虚阳欲脱，阴竭阳绝，阴阳离决而见大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝等。 2．3 病位、病性 糖尿病合并心脏病病位在心，涉及肺、脾、肝、肾。病性为本虚标实，虚实夹杂，以气血阴阳亏虚为本，以气滞、痰浊、血瘀、寒凝为标。 3 诊断 3．1 临床表现 3．1．1 症状 3．1．1．1 心悸，胸闷，胸痛，气短，乏力。 3．1．1．2 心绞痛 胸部有绞痛、紧缩、压迫或沉重感，由胸骨后放射到颈、上腹或左肩，持续时间3～5分钟，休息或含服硝酸甘油后2～3分钟缓解，但糖尿病患者心绞痛常不典型。 3．1．1．3 无痛性心肌梗死 心肌梗死面积大，透壁心梗多，因心脏自主神经病变，痛觉传入神经功能减弱，其中24％～42％胸痛不明显，表现为无痛性心肌梗死，或仅有恶心呕吐、疲乏、呼吸困难、不能平卧等不同程度的左心功能不全。有的起病突然，迅速发展至严重的心律失常或心源性休克或昏迷状态而发生猝死。 3．1．2 体征 心电图特异性改变，早期心尖区可闻及第四心音，第一心音低钝，P2亢进，二尖瓣关闭不全，并可闻及收缩期杂音，双肺底湿性哕音。心脏扩大，左心室收缩、舒张功能障碍，中期75％的患者有不同程度的左室功能不全，后期30％的患者伴有右心衰和体循环瘀血征象。 3．2 理化检查 3．2．1 心电图 左心室各导联的波形呈ST段压低，T波低平或倒置或双相。急性心肌梗死ST段抬高，病理性Q波或无Q波，心动过速，心房纤颤，多源性室性早搏，房室传导阻滞等心律失常改变。 3．2．2 冠状动脉造影 多支冠状动脉狭窄病变是糖尿病合并冠心病的特点，管腔狭窄，直径缩小70％～75％以上会严重影响供血，直径缩小50％～70％也有一定的临床意义。 3．2．3 超声心动图检查 评价左心室舒张功能。心脏普遍扩大，以左室为主，并有舒张末期和收缩末期内径增大，室壁运动呈阶段性减弱、消失或僵硬，对心肌病