个体诊所 执业校验申请书 （含卫生所） 申请单位： 主要负责人： 登 记 号.doc

个 体 诊 所 执 业 校 验 申 请 书 （含卫生所） 申请单位： 主要负责人： 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期: 年 月 日 玉林市卫生局制 填 表 说 明 封面的填写 此表为玉林城区个体诊所向市卫生局申请医疗机构校验时专用。 申请单位，即医疗机构第一名称。 登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写： 1、医疗机构名称：指经由市卫生局核准的医疗机构全称。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、服务对象：只选择一项填在括号中。 4、主要负责人：填写本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 5、占地面积：按诊所实际占用数填写。 6、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。 人员情况的填写： 在每项空格中填写相应项目的人数。人员数填写完后，认真核对，合计准确。 1、职工人数：诊所所有工作人员数。 2、人员分类：人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。 3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。 仪器设备的填写： “普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。 业务工作概况的填写： 门诊人数：指所有人数。 2、业务收入：指收入合计，含医疗、药品和其它收入。 3、药品购置：指药品费支出。 4、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。 5、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （上一年全年门诊诊疗人次总数） 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。 附表1-1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 开业日期 登记号(医疗机构代码) 所有制形式：⑴私人 ⑵其它 ⑶合伙制 （ ） 隶属关系：⑴单位所属 ⑵村属 ⑶其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 （ ） 医疗机构地址： 电话 传真 邮政编码 主要负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职称： 最高学历： 业务用房面积： 固定资金： 万元 流动资金： 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □巡诊 □其他 床位数: 牙科诊椅数： 开展静脉用药业务：　□是　　　　□否 医疗机构分类：□营利性医疗机构 　□非营利性医疗机构 医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □03. 内科 □07. 儿科 □03.01 呼吸内科专业 □07.01 新生儿专业 □03.02 消化内科专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.03 神经内科专业 □07.03 小儿消化专业 □03.04 心血管内科专业 □07.04 小儿呼吸专业 □03.05 血液内科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.06 肾病学专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.07 内分泌专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.08 免疫学专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03.09 变态反应专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.10 老年病专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.11 其他 □07.11 小儿