药品批发企业筹建申请模板V1.0.docVIP

附件1 编号： 药品批发企业筹建申请表 拟办企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到浙江省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 浙江省食品药品监督管理局制 药品批发企业筹建提交的材料、证件 序号 材料名称 1 药品批发企业筹建申请表。 2 可行性研究报告（包括项目的背景、依据、投资的条件、经济环境、市场调查、拟建项目的规划和发展规划分析、经济效益分析、社会效益分析、研究结论等） 3 股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明。 4 拟办企业法人定代表人、企业负责人、质量负责人学历证明原件、复印件及个人简历。 5 第4项材料中人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明。 6 执业药师执业证书原件、复印件（质量管理负责人必备）。 7 拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围。 8 拟设经营场所、设备、仓储设施及周边卫生环境情况。 9 药品储存专用货架和实现药品入库、传送、分拣、上架、出库现代物流系统的装置和设备（自动化或半自动化的装置和设备）的可行性规划书；专营生物制品、中药材、中药饮片的企业除外。 10 能覆盖企业内药品的购进、储存、销售以及经营和质量控制的全过程、全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息、符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求、可以实现接受当地（食品）药品监管部门（机构）监管的条件等计算机管理信息系统的建设规划书。 11 申办人委托代理人申请的，应提交委托书。 药品批发企业筹建申请事项和基本情况 拟办企业名称 拟注册地址 拟仓库地址 拟建筑面积 常温库 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 ㎡ 拟企业类型 拟注册资本 拟法定代表人 职务 职称 学历 拟企业负责人 职务 职称 学历 拟质量负责人 职务 职称 学历 拟经营范围 发起人 执 业 药 师 姓名 专业类别 证号 发证日期 发起人签字 拟法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 附件2 编号： 《药品经营许可证》（批发）验收申请表 筹建企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到浙江省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 浙江省食品药品监督管理局制 《药品经营许可证》（批发）验收提交的材料、证件 序号 材料名称 1 药品经营许可证申请表工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件、、企业组织机构情况 注册地址、仓库平面布置图及房屋产权依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书 质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验的说明。 9 筹建企业质量管理文件及仓储设施、设备目录 药品储存专用货架和实现药品入库、传送、分、上架、出库现代物流系统装置和设备 计算机台数 使用部门 数量 型号 质量管理组 入库验收记录用 出库复核记录用 养护仪器设备 仪器设备名称 型号 合格证号 检定日期 仓库 建筑面积 ㎡ 阴凉库 ㎡ 常温库 ㎡ 冷库