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危重患者的营养支持;危重患者的营养支持 ----举足轻重;叶某,男,25岁,警察 诊断： 刀伤(腔静脉、门静脉 胰腺) 腔静脉堵塞 左胸腔积血（沙布填塞） 创伤性胰腺炎 腹腔感染（开放引流） 脓毒血症 感染性休克 肠麻痹 急性肾功能衰竭 ARDS 中毒性脑病;;持续高分解代谢及摄入不足;危重病人营养支持的难点：;—— 激素及细胞因子改变;—— 糖代谢改变;—— 脂肪代谢改变;—— 蛋白质代谢改变;危重病人的代谢特点;危重患者的营养 ----陷阱多多;问题？;肠外营养的三大进展; 血糖高 呼吸负担过重(CO2), 应激加重,细菌繁殖, 脂肪储存 血脂高 氧弥散障碍, 网状内皮系统功能下降,糖利用障碍 肝功能障碍 黄疸, 肝脂变 ; 掌握危重患者代谢特点 合适营养底物，合适热卡 控制血糖 保护器官功能; ;高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519） 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756）;; 强化胰岛素治疗控制血糖： 6-8mmol/l 1. 外源性胰岛素: 起始剂量10-20u单次或4-6u/hr 维持量1-2u/hr 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度, 4mg/kg/min 3. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 4. 监测血糖Q1h-6h;危重病人静脉应用GLN的效果 (荟萃分析);谷氨酰胺双肽 1. 有静脉制剂（力太、 多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。 2. 推荐剂量： 双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3. 在肝性脑病血氨高时不能用。 4. 每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。;肠内营养进展;肠内营养的特点;肠黏膜机械、化学、生物及免疫屏障的维持使感染? 肝胆并发症减少 代谢并发症减少 造价低; 1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 — 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用 2000s 肠道营养的回归;肠外和肠内营养在ICU地位的变化;;尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内 尽可能利用肠道: 鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘 营养肠道黏膜: 谷氨酰胺 维护肠道细菌屏障: 益生菌 减少肠道营养并发症;抬高床头30-45?C，减少吸入性肺炎的发生。 加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d)。 使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。 根据不同疾病选择不同营养配方。 ;肠道内细菌生态分布特点 ;益生菌 (Probiotics)的作用 （双歧杆菌 乳酸杆菌） 1、调整菌群失调 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入与生长 3、刺激黏膜屏障功能 4、调整免疫功能 ;谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸;Immunonutrition in the critically ill patients: more harm than good? Heyland DK, Novak F JPEN 2001 25 (suppl 2 ) 51-55 (review);Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialBertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; ItalyIntensive Care Med 2003, 29:834-840;Immunonutrition―can we see the light ?Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203）以色列;;肠内及肠外营养中常见误解; 所有高支链氨基酸液均适用于肝病？