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第十一章 胆道疾病病人的护理 第一节 解剖生理概要 【胆道系统的解剖】 胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。可分为肝内和肝外两大胆道系统。 1．肝内胆管 起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管 2．肝外胆管 包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 （1）左右肝管和肝总管 肝内左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，左肝管长约2.5～4cm，右肝管长约1～3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇合成肝总管。肝总管长约2～4cm，直径为0.4～0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。 （2）胆总管 长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。约80%～85%人的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特（Vater）壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用 （3）胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8～12cm,宽3～5cm；容积40～60ml。分为底、体、颈三部分。胆囊颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。 （4）胆囊管 由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。 【胆道系统的生理功能】 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。 1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的生成和成分 肝细胞、胆管每日分泌胆汁约为800～1 200ml。以肝细胞分泌为主。 （2）胆汁的生理功能 包括①乳化脂肪；②协助脂溶性维生素的A、D、E、K的吸收：③抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；④刺激小肠和结肠蠕动；⑤中和胃酸等。 （3）胆汁分泌的调节 受神经内分泌调节。迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌 （4）胆汁的代谢 胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。正常胆汁中胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇三种成分按一定的比例组成微胶粒溶液。如果胆汁中的胆盐减少，或胆固醇增加，比例失调，则胆固醇易于析出形成结石。 （二）胆囊的生理功能 1．浓缩和储存胆汁 由肝细胞和胆管分泌的胆汁部分直接进入肠道，绝大部分进入胆囊。胆囊粘膜有很强的选择性吸收胆汁中的水和电解质功能，胆汁中90%的水分被胆囊吸收后，能使胆汁浓缩5~10倍并储存于胆囊。 2．排出胆汁 随进食而持续进行，每次排胆汁的时间长短和量与进食的食物种类和量有关，并受体液因素和神经系统的调节。进食后，肠粘膜释放胆囊收缩素，使胆囊收缩和Oddi 括约肌舒张，胆汁排出。迷走神经兴奋使胆囊收缩和Oddi 括约肌舒张，而交感神经兴奋则使胆囊收缩作用受到抑制，从而起到调节胆道内压力的作用。胆囊收缩后可产生2.94kPa（30cmH2O）的内压，促使胆汁排入十二指肠。当胆囊炎症或Oddi 括约肌功能失调时，胆汁排出障碍，胆汁淤滞，固体成分沉淀，成为结石形成的因素之一。 3．分泌功能 胆囊粘膜可分泌粘液性物质，约20 ml/h。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。 第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 （一）影像学检查 1．B型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。指导病人严格按照预约单上的要求进行检查前准备。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。 2．放射学检查 （1）腹部X线平片：15%的胆囊结石可在腹部平片上显影。因其显示率较低，一般不作为常规检查手段。 （2）口服法胆囊造影（oral cholecystography，OC）：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在X下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。由于该检查结果受多种因素影响，故近年来已逐渐被超声波检查所替代。 1）目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。 2）适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。