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Wells评分法在静脉血栓栓塞症中应用进展 　【关键词】 Wells评分法;静脉血栓栓塞症;肺血栓栓塞症;定量预测方法 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。因PTE为肺栓塞(PE)最常见类型，占PE的绝大多数，故通常所称PE即指PTE。在西方国家VTE发病率约1‰～2‰〔1〕。VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症，因此VTE的早期正确诊断至关重要。大量研究表明，对疑似VTE的患者进行临床可能性预测已经成为VTE诊断策略的重要基础〔2〕，而目前使用最广泛的临床预测方法就是Wells评分法。Wells评分法包括Wells DVT评分法和Wells PE评分法两部分。现将Wells评分法的产生、组成及应用进展综述如下。 　　1 Wells DVT评分法 　　1995年Wells等〔3〕在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法，该方法考虑DVT的症状体征、危险因素及患者可能的诊断三个方面因素，将疑似DVT患者的发生DVT可能性分为低、中、高三种，并前瞻性评估该方法。纳入评估研究的患者为6个月内有DVT症状或体征，并除外既往有明确VTE病史、造影禁忌、同时怀疑肺栓塞、孕妇、抗凝治疗超过48 h、膝关节下截肢、未获知情同意等的门诊患者。结果529名疑似DVT患者中，DVT总发生率为25.5%;低、中、高组患者DVT的发生率分别为5%(95%CI，3%～8.5%)、33%(95%CI，29%～41%)、85%(95%CI，75%～92%);不同医师运用该方法的一致性检验Kappa值为0.85。但该方法繁琐，不利于临床推广使用。Wells〔4〕于是回顾性统计分析该组资料，对多种临床因素进行单因素分析，挑选有统计学意义的临床因素进行多元逐步Logistic回归，最终得出9个临床因素，为了便于计算，采取四舍五入对阳性预测因素赋予分值1分，阴性预测因素为-2分。运用此评分法对该组患者进行回顾性评分，低、中、高三组患者DVT的发生率分别为6.0%、28%、73%，同初始预测方法进行比较，各组DVT发生率均无统计差异(P均gt;0.33)。 　　Wells等〔5〕使用此评分法进行了DVT诊断策略研究。593名疑似DVT患者根据评分分为低、中、高三组，然后均接受下肢静脉超声检查。低组患者超声为阴性则排除DVT，阳性则接受静脉造影;中组患者超声阳性则诊断为DVT，阴性者于1 w后再行超声检查(阴性排除、阳性肯定DVT);高组患者超声阳性则诊断为DVT，阴性则接受静脉造影。对排除DVT诊断患者进行3个月随访。结果该组患者DVT总发生率为16.0%;低、中、高三组DVT发生率分别为3.0%(95%CI，1.7%～5.9%)、16.6%(95%CI，12%～23%)和74.6%(95%CI，63%～84%);随访期VTE事件的发生率为0.6%(95%CI，0.1%～1.8%);需要静脉造影者为5.6%，连续静脉超声检查者为28%。 　　随着D二聚体检查的广泛开展，2003年Wells等〔6〕将此评分法稍做修改，增加了一项评分标准—既往DVT病史(1分)，从而扩大了此评分法的使用范围(Wells DVT评分来源于既往无DVT史的患者资料)，同时将DVT临床可能性改分为两类，即不太可能(unlikely，总评分lt;2分)和很有可能(likely，总评分≥2分)，并运用随机对照试验评价修改评分法和D二聚体在DVT诊断中的应用。1 096名门诊疑似DVT患者根据评分分为两组，每组患者随机分成对照组(共530名，只接受血管超声检查)和D二聚体组(共566名，均测血D二聚体)，D二聚体组患者如果评分lt;2分且D二聚体阴性则不行超声检查，其余患者测D二聚体后均行超声检查。结果总DVT发生率为15.7%;排除DVT诊断的患者3个月随访期内VTE事件发生率，D二聚体组为0.4%(95%CI，0.05%～1.5%)，对照组为1.4%(95%CI，0.5%～2.9%);平均每例患者行超声检查次数，D二聚体组为0.78次，对照组为1.34次;D二聚体组39%患者未行超声检查。因此Wells评分法lt;2分，D二聚体为阴性患者可安全地排除DVT诊断。其他研究也证实了Wells评分法结合D二聚体这种诊断策略的安全性和有效性〔7～12〕。 　　Goodacre等〔13〕对于采用临床特征、Wells评分法及临床经验进行DVT诊断研究进行了Meta分析。随机效应模型分析了54组队列资料。结果Wells评分为高度可能组的阳性似然比为5.2(95%CI，4.0～6.0)，而低度可能组的阴性似然比为0.25(95%CI，0.21～0.29);Wells评分法比任何单一临床特征都有更好的预测价值;医生的