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MED治疗腰椎间盘突出症探究进展 　【关键词】 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见原因，约有10%~15%的患者最终需要手术治疗。1934年Mzxter和Barr报道了腰椎间盘突出症及其手术治疗效果，自此，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中占有非常重要的位置。传统开放手术如全椎板切除、半椎板切除、“椎板开窗”式椎间盘髓核摘除术等，其创伤大，手术切口在10 cm以上，并要广泛剥离椎旁肌，咬除椎板及部分关节突，破坏了脊柱的后柱结构，术后易导致腰椎不稳和长期下腰痛。椎间盘镜下腰椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy,MED)是近年来出现的脊柱微创术式之一，既解决了患者疾患，同时又尽可能少地破坏邻近组织，减少创伤，缩短恢复期，现已被广泛应用。 　　1　MED的历史与发展 　　腰椎间盘突出症的微创治疗发展时间不长，包括从20世纪60年代出现的经皮化学溶核术，20世纪70年代应用的经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)，20世纪80年代后期出现的经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(AMD)以及在经皮椎间盘摘除术的基础上出现的经皮激光椎间盘减压术(PLDD)等，方法多种多样，但各有其缺点及禁忌，临床效果不一，无法得到广泛应用。 　　1997年，MED系统首次面世，它使得脊柱外科医生能够通过最小创伤入路，在椎间盘镜下为腰神经根有效减压。MED系统与以往的经皮穿刺椎间盘镜有着本质的不同，它将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合，由显示系统、手术通道及手术器械组成。其手术途径是与传统腰椎间盘摘除术和显微腰椎间盘切除术相同的后方入路，经16 mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取突出的椎间盘组织。其技术本质与后路开窗手术大致相同，不同之处在于将直视变为监视器上观察，术者通过监视系统上清晰放大的影像，易于辨别各种组织，清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，可彻底止血，并可同步录像，以供研究及示教之用；将切口缩小到16mm左右，将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧，不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率；将术野放大64倍并在监视器上可直接看到清晰的放大手术野，使手术操作更加准确精细〔1〕。 最初的MED系统存在一定的局限性包括其内窥镜不能重复使用、图像失真以及工作管道狭小限制操作。第2代椎间盘镜系统即METRx系统，弥补了以前的不足。与第1代MED系统相比METRx系统有着更多的优点，包括提高了图像质量、减小了内窥镜的直径、有着多种型号的工作管道，在操作管道里有着更大的操作空间，并且降低了每次手术的费用。在光学元件以及工作管道空间的改进使得操作更加简单安全。与经皮微创手术不同的是，METRx系统允许操作者除了处理局限性椎间盘突出外，还可以处理隐匿性的椎间盘破裂碎片以及处理侧隐窝狭窄等。也正因为如此，使得其应用更加广泛。 　　2　　MED操作步骤及其适应证与并发症 　　MED下腰椎间盘髓核摘除术操作简便，患者经持续硬膜外麻醉后俯卧于弓形架上，腹部悬空，利用C型臂X线机定位，确定病变节段，常规消毒、铺无菌巾后取后正中线旁15 cm纵行切开皮肤约16 cm，切开腰背筋膜,小心分离棘肌并电凝止血，将定位针至于病变节段上下椎板间，沿定位针由小至大顺序插入扩张管抵达椎板，拔出定位针插入通道管，取出扩张管。用气动臂或手动臂连接通道管，将内窥镜系统插入通道管，调节焦距至术野清晰，辨别上下方位。用髓核钳咬除椎板上和椎板间软组织，如有出血则用双极电凝止血。用椎板咬骨钳咬除椎板缘和部分关节突。用弯形刮匙打开黄韧带，显露出硬膜和神经根。牵开、保护硬脊膜和神经根，显露出突出椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除髓核，神经根有粘连予以松解，直到减压松解充分为止。沿神经根探查根管，如根管狭窄即咬除侧隐窝增生的黄韧带及骨质，直至神经根卡压解除。将操作导管倾向对侧，咬除部分椎板和黄韧带，保护硬膜，便可看到对侧的神经根。术毕，拔出通道管，置引流条，切口缝合1～2针即可。 　　在MED技术应用早期，有人认为该技术难度大，对医生的操作技术要求很高，并发症高于传统手术。因此选择适应证非常严格，包括单侧下肢持续性放射痛、麻木或无力；神经根受压定位明确；客观影像学资料(CT，MRI)证实为单间隙单侧椎间盘突出，正规保守治疗6周无效等等。现在，随着术者手术熟练程度的增加以及手术器械的改进，其手术指征及适应证已越来越宽。周跃等〔2〕应用MED技术采取经横突间入路对9例极外侧型腰椎间盘突出患者进行腰椎间盘髓核切除、神经根减压松解术，采用Nakai分级，术后优