26例脑干疾病诊治.docVIP

26例脑干疾病诊治 　作者：韩国强 杨承勇 熊云彪 王俊 姚倍金 刘窗溪 【关键词】 脑干; 脑干肿瘤； 显微外科手术; 外科手术，选择性 随着神经影像学的发展，脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变、多发性硬化、缺血性血管病等病例有所增加。众所周知，不同性质的病变应采用相应的方法，但在临床上有时难以区别病变的性质，此时，临床医师常束手无策。尤其是MRI示广泛弥漫性生长无边界者，往往持放弃治疗的态度［1，2］。2005年12~2007年11月共收治脑干病变患者26例。现就其诊治体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 男13例，女13例；年龄3～71岁，平均31.5岁。病程7 d～1年，平均3个月10 d。头痛、头晕23例，呕吐10例，复视5例，面瘫7例，声嘶5例，呛咳8例，吞咽困难6例，外展神经麻痹6例，肢体乏力或瘫痪24例，偏身感觉障碍15例，视乳头水肿10例，共济失调14例，病理征阳性10例。 1.2 神经影像学检查 头颅CT扫描15例，其中增强扫描10例；所用病例均行MRI平扫及增强扫描；2例行全脑血管造影（DSA）检查。 1.3 脑脊液检查 除MRI明确为肿瘤者外均行腰椎穿刺检查，包括测脑脊液（CSF）压力和常规、生化、细菌学检查，本组17例。 1.4 治疗 对于MRI所示明确为肿瘤且条件允许者在全麻下行开颅显微手术切除术，本组5例；保守治疗包括20％甘露醇脱水、氢化可的松或地塞米松、抗生素、抗病毒药物、针灸、功能锻炼等，本组21例，其中治疗7～14 d 10例，14 d以上11例，最长1例为10个月。 2 结果 2.1 CT和MRI示病变部位 整个脑干均见病灶3例，中脑桥脑1例，脑桥延髓2例，中脑1例，桥脑11例，延髓8例。CT平扫及增强见脑干增粗10例，低密度3例，混杂密度8例，以高密度为主4例，有增强效应7例。MRI平扫及增强：T1低信号、T2高信号10例；T1T2均呈高信号6例，混杂信号10例；病灶呈圆形或类圆形强化8例，均匀强化5例，点片状强化10例，无强化3例；病灶最大直径1.5～5.5 cm。DSA检查2例均未见异常。 2.2 脑脊液检查结果 压力偏高2例；常规结果正常15例，有核细胞稍增多2例；生化正常10例，蛋白、糖、氯化物轻度异常7例；细菌学检查17例，均正常。 2.3 病理诊断 5例手术病例有病理诊断，室管膜瘤1例，海绵状血管瘤1例，胶质瘤3例。 　 2.4 临床诊断 经保守治疗后MRI示病灶消失3例，明显缩小4例，此7例考虑为非肿瘤病变；无变化14例，考虑为肿瘤。 2.5 治疗结果 手术5例中肿瘤全切3例，次全切1例，部分切除1例，随诊3月～3年均能自理生活，其中2例恢复工作能力。保守治疗组中临床症状、体征有明显好转5例，有轻微好转3例，无好转或加重13例。 2.6 非手术治疗典型病例 例1，男，33岁。因呕吐1月多入院。体查：左侧面瘫，吞咽困难声音嘶哑，饮水呛咳，左半身感觉减退，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力偏高，病理征阳性。入院时MRI示：延髓及颈髓上段不均匀长T1长T2信号，边界不清，呈弥漫性生长，无明显增强效应。非手术治疗23 d后呕吐消失，其余症状明显好转，MRI示异常信号明显缩小，仅在延髓背侧残留一小片状异常信号。见图1、图2。 例2，女，71岁。因口角歪斜，右侧肢体乏力2月多入院。体查：左侧面瘫，声音嘶哑，咽反射减退，右侧上下肢肌力Ⅳ+级。入院时MRI示：中脑桥脑占位性异常信号，边界不清，有较均匀增强效应，病灶周围轻度水肿。治疗6个月后症状明显好转，MRI示中脑桥脑异常信号消失。见图3、图4。 3 讨论 　　虽然CT扫描对脑干病变有一定价值，但迄今为止MRI是公认的诊断脑干病变的最佳方法［3,4］。临床工作中常可遇见MRI示脑干有异常信号的病例，其中有些病例显而易见可诊断为脑干肿瘤，本组5例。目前国内外学者普遍认为外生型肿瘤，尤其是向背侧突起向第四脑室、一侧桥小脑角或小脑半球者，局限性或边界清楚者，囊性变或伴有出血坏死灶等病例应尽早积极手术［5，6］。在切除脑干肿瘤过程中，娴熟的显微外科技术及切除肿瘤过程中的适可而止，对保证患者术后的生存质量起着至关重要的作用。 　　然而有些病例临床难以明确诊断，尤其是在脑干内MRI 示T1T2信号呈均匀片状或不均匀条索状、边界不清、弥漫性生长者。对此类患者MRI常难以明确诊断，立体定向技术活检固然有价值，但风险大，所取标本组织量少，误诊率高，临床很少采用［1］。直接开颅病灶切除存在两大问题，一方面如术后病理报告不是肿瘤，将引起医疗纠纷；同时冒很大风险的情况下仅仅明确了诊断，手术价值不大。另一方面，即使为胶质瘤，手术切除范围也很有限，且术后并发症多，疗效欠佳［2,3］。因此认为，对此类患者先行保