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河南省2007年医院管理年活动 重点工作督导方案 河南省卫生厅 二○○七年八月 河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案目录 1、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组） 2、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组） 3、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组） 4、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医技组） 5、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（管理组） 6、医疗组体格检查评分表（叩诊心浊音界） 体格检查评分表（叩诊心浊音界） 体格检查评分表（触诊肝脏） 体格检查评分表（腹部移动性浊音） 体格检查评分表（脑膜刺激征） 体格检查评分表（胸腔穿刺） 体格检查评分表（骨髓穿刺） 体格检查评分表（腹腔穿刺） 体格检查评分表（腰椎穿刺） 体格检查评分表（外科换药） 体格检查评分表（单人心肺复苏） 体格检查评分表（心脏电除颤） 体格检查评分表（应用呼吸机） 体格检查评分表（使用洗胃机） 体格检查评分表（急性左心衰） 体格检查评分表（感染性休克） 体格检查评分表（急性中毒） 7、医院管理年数据统计表1 医院管理年数据统计表2 河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组） 督导项目 督导要点及方法 备注 1、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全。做到人人知晓，落实到位。对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 1.1是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要岗位职责（医务管理）并落实 ——抽查手术和非手术科临床室各一个，核实相关制度（查房、病例讨论、会诊、交接班、危重抢救、病历管理）和职责（科主任、主任医师、主治医师、住院医师、总住院医师） ——检查医院及科室的重要岗位职责（医务管理）和职责的落实记录 1.2随机考核医疗科室负责人（2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项 考核手术与非手术科室负责人（每人考核4项），考核内容：首诊负责制度、医师交接班制度、三级医师查房制度，死亡、疑难和术前病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历管理制度、新技术准入制度的主要内容 1.3参加病房早交班和科室查房，检查核心制度落实情况 ——参加手术和非手术科室各一个病房和早交班和科室查房，核查交接班和科室查房（经治医师查房和科室大查房）是否符合要求 ——早交班要求：早晨8时交班，病区总住院医师或科主任主持，夜间值班医师交班，内容包括新入院病人情况、危重病人情况、手术病人情况和其他患者的病情变化，主持人告知当日有关事项 ——科室查房要求：体现三级医师查房，体现查房内容（询问、体检等），体现医患沟通，体现医疗教学 河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组） 督导项目 督导要点及方法 备注 1.4检查2006年10月以后10份出院病历、20份运行病历，其中死亡病历5份，手术病历10份，检查病历中各项制度落实情况；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况 （1）检查病历中三级医师查房制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、会诊制度、查对制度、新技术准入制度、病历管理制度的落实情况 ——死亡病历要求：有死亡情况记录、死亡记录和死亡病例讨论记录，有病危医嘱、病危通知书和相关医患签名，死亡诊断和死亡原因书写完整；死亡情况记录下列项目齐全：有记录时间和死亡情况记录的标题，记录有病情变化和上级医师指示或指导抢救情况、对家属的病情告知、抢救措施和抢救时间；确认死亡的证据、死亡诊断和死亡直接原因；医师签名和职称显示 ——手术病历要求：有术前小结、手术记录、麻醉记录、术后记录，重大手术有术前讨论记录，有手术同意书、麻醉同意书，有麻醉会诊记录，输血者有术前相关血液感染疾病的化验结果、输血同意书 ——病历书写要求：现病史中五部份齐全，主诉和现病史在内容和时间方面一致，初步诊断疾病的主要症状、体征齐全，初步诊断疾病的名称完整，药物过敏史详细，入院48小时内主治医师查房或72小时内主任医师及副主任医师查房记录及时，每周2次，上级医师查房记录内容详实，有上级医师签名和职称显示，出院当日有病程记录，知情同意记录语言恰当，有经治医师和家属签名，并标明签字人与患者的关系 （2）组织死亡（疑难）病例进行病例讨论，旁听是否按要求内容进行讨论 死亡（疑难）病例讨论要求内容：主持人宣布讨论开始；经治医师或进修实习医师报告病例；各位病区医师发言，包括诊断治疗中的经验和教训；主持人进行总结，提出并确认讨论形成的一致意见，包括死亡诊断和死亡原因（诊断和进一步的检查治疗