肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准.docVIP

PAGE PAGE 1 肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（50分） 50 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。 8 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 7 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 6 2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 3 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 4 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 4 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 5 2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 5 四、病区医疗质量与持续改进(200分) 200 1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 1、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。 10 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。 未在规定时间内执行的酌情扣分。 10 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 10 2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。 1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。 未按规定执行的不得分，执行不到位视情况酌情扣分。 20 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。 20 3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 科室未进行疑难病例讨论的不得分