岳西县医院医院感染管理监控小组工作手册.docVIP

岳西县医院 医院感染管理监控小组工作手册 科室 年份 记录说明 制定科室医院感染管理年度工作计划； 按月填写医院感染病例发生情况； 按月填写科室耐药菌发生情况； 按季度召开医院感染管理专题讨论会并有记录，对科室感染管理现状进行 分析讨论并提出改进措施； 每季度至少组织一次医院感染管理相关知识的培训，并记录，科室人员知 晓率达100%； 对科室医护人员职业暴露情况进行登记； 每月进行一次感染管理质量督查并有记录； 科室有疑难医院感染病例（或特殊感染事件）时，除按上报流程进行上报 外，科内还应进行专项讨论，采取有效的预防与控制措施并记录； 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据。由监控医生、护士 按期如实填写完成，科主任、护士长科内每月自查，持续质量改进。每季 度医院感染管理科督查一次。 本手册请妥善保存备查（等级医院评审时需提供资料）。 岳西县医院 二0一三年一月 目 录 医院感染监测指标 医院感染管理小组成员和职责 医院感染管理小组年度工作计划 医院感染管理小组季度会议记录 医院感染知识培训记录 医院感染病例监测统计表 科室发生耐药菌的例数登记表 职业暴露登记表 科室感染管理质量督查 疑难医院感染病例讨论（或特殊感染事 件记录） 科室医院感染管理工作总结 附表1《常见耐药菌感染病人的隔离措 施》 附表2《常见传染病传染源、传播途径 及隔离预防措施》 医院感染监测指标 医院感染监控率为100% 医院感染现患率≤10%，实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% 清洁手术切口感染率≤1.5% 无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知 晓率100% 住院患者抗菌药物使用率≤60% Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30% 限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50% 特殊使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥80% 多重耐药菌知晓率与预防控制执行率100% 医务人员手卫生知晓率100% 洗手正确率≥80% 手卫生依从性≥80% 一人一针一管执行率100% 灭菌合格率100% 消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100% 在职医务人员培训≥6学时/年；新进人员岗前培训≥ 3学时。 医院感染管理小组成员 科主任： 护士长： 监控医生： 监控护士： 医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定工作计划、管理制度并组织实施。 2、开展医院感染病例的监测，病人一入院就应填写《医院感染调查表》，监控率100%；发现医院感染病例时应及时填写《医院感染病例登记表》并于24小时内上报医院感染管理科，针对各类感染环节，采取有效控制措施；督促床位医生及时进行有关病原学检查、药敏试验，合理使用抗生素。当发现有医院感染暴发或疑似感染暴发时，立即报告医院感染管理科，及时隔离、救治病人，对其危险因素，采取有效控制措施，同时应积极协助流行病学相关调查，杜绝医院感染病例蔓延。 3、加强多重耐药菌的预防与控制。临床科室接到“多重耐药菌”报告后，床位医生在长期医嘱栏内下文字医嘱（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离），科室工作人员根据隔离类别采取相应的预防控制措施。 4、监督检查本科医师合理使用抗菌药物，住院患者抗菌药物使用率≤60%，限制使用级抗菌药物治疗前微生物标本送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物治疗前微生物标本送检率≥80%。护士应根据各类抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应，必要时向经治医生报告。 5、监督检查本科室人员执行手卫生、无菌技术操作、消毒隔离、职业防护、多重耐药菌医院感染防控、保洁与环境消毒等各项制度具体落实。 6、按照医院感染管理核心制度要求，科内进行环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。 7、组织本科室进行医院感染防控知识的培训，考核并记录。 8、对照医院感染监控指标，针对重点环节、重点人群、高危因素及存在的问题每月一次感染质量自查（包括院级检查发现的问题），要进行分析、评估、整改，有质量改进。如遇医院感染管理特殊情况时随时检查、记录，并有持续