实习生护理查房!.docVIP

护理查房 时间：2011-05-26 地点：学习室 参加人员：张灿 刘玲 李颖 主讲人:刘玲 内容：肝右叶占位 原发性肝癌 脾切除术后，腹壁切口疝 肝硬化 张灿老师：今天我们对27床张大芳这位病人进行一次护理查房。下面请刘玲为大家介绍一下病史。 刘玲:我为大家介绍一下27床张大芳的病史。 现病史：患者 张大芳 女 66岁 安徽阜阳人 患者2月前在无明显诱因情况下出现腹胀腹痛，进食后明显。无咳嗽咳痰，无胸闷气急。至当地医院行B超检查提示：肝右叶占位，为进一步检查，于2011-05-07来我院就诊，门诊上腹部CT平扫+增强示：肝右后叶占位，考虑为肝癌可能，门诊拟诊“肝占位性病变”收住本科。入院时患者神志清楚，精神一般，食纳好，小便量可，未见有血便。实验室检查血常规：HGB123g/l WBC 2.6×10^9/g PLT 137×10^9/g。AFP大于1000ng/ml。术前肝功能检查child-pughA级术前诊断为肝右叶占位，原发性肝癌，脾切除术后腹壁切口疝，肝硬化，少量腹水。于2011-05-13 11：45全麻下行肝癌切除术+腹壁切口疝修补术，手术顺利,术中生命体征平稳，术毕顺利拔除气管插管，于14：20术毕回室，全麻清醒，术区敷料干燥，腹腔引流管一根，留置尿管在位通畅。生命体征平稳，氧气吸入3L/分，心电监护，BP 186/96 mmHg, P66次/分，R20次/分。遵医嘱给予补液，降压，抗炎，止血，保肝等治疗。患者术后体温波动于36.5~38.6℃。术后血压偏高，持续降压治疗，硝酸甘油舌下含服和泵入。血压下降，波动于162/80~116/69mmHg之间。腹腔引流管一根每日引流血性液体波动于0~100ml,于05-20 09：20拔除，留置尿管于05-17 09：31拔除。 既往史：既往否认有高血压病史，否认糖尿病史，有肝炎病史，两年前因肝硬化，门脉高压，巨脾，在我院行脾脏切除术。否认结核及血吸虫病等传染病史。预防接种不详。 过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。 家族史：否认家族遗传史。 饮食：一日三餐，以米面为主 休息与睡眠：平时每日睡眠时间大于7小时 排泄：每天大便1~2次，小便4~6次，色淡黄 嗜好: 无烟酒等不良嗜好 心理与社会状况：患者焦虑 精神状态：精神一般 性格与交往能力：希望与更多人交往，与家人朋友和睦相处 家庭情况：已婚，五个孩子 经济状况：一般 护理体检：T36.4℃ P84次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，营养中等。皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻腔口腔未见异常，劲软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不扩张。未及锁骨上肿大淋巴结。胸廓无畸形，未及腋窝肿大淋巴结。两肺呼吸音请，未及干湿罗音。心率齐，未及瓣膜区病理性杂音。腹部平软，左上腹见肋缘下切口疤痕。切口上方见有肿块突出，平卧时消失。无肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛，无肌卫反跳痛。肝区叩击痛阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。 实验室检查： 腹部CT(本院2011-04-28)：肝右叶占位，考虑未原发性结节性肝癌，肝硬化，腹腔静脉曲张，少量腹水。 我院血常规示：HGB123g/l WBC 2.6×10^9/g PLT 137×10^9/g 查AFP大于1000ng/ml 乙肝两对半阳性 疾病相关知识： 原发性肝癌：是指肝细胞或胆管细胞所发生的癌肿，较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌食管癌。 病因：病毒性肝炎，肝硬化，黄曲霉素，亚硝胺类致癌物，水土因素 病理类型：结节型，巨块型，弥漫型 转移途径：直接蔓延（侵犯临近组织和器官） 血运转移（多为肝内转移，癌细胞直接侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓） 淋巴转移（多累及肝门淋巴节） 临床表现：早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。 肝区疼痛是常见主要症状，多数为首发症状，多为持续性隐痛，或胀痛，刺痛，劳累夜间加重。疼痛部位与癌肿密切相关。 消化道症状，食欲减退，腹胀，腹泻，恶心，呕吐。 体征：肝肿大肿块，为中晚期体征，最常见。 脾大 合并肝硬化所致。 黄疸 多为晚期征象。 腹水。腹壁静脉曲张。肝掌，蜘蛛痣，男性乳房增大，下肢水肿。 治疗：手术与非手术治疗，放射治疗，化学药物治疗，免疫治疗 刘玲：我针对这位病人，提出了以下护理诊断与措施。 术前 1.05-08 焦虑：与担心手术预后及环境改变有关 目标：患