河东区新型农村合作医疗门诊统筹总额预付-怀宁新型农村合作医疗.DOCVIP

怀卫〔2011〕166号 怀宁县新型农村合作医疗门诊统筹 总额预算管理试点实施方案 ? 为进一步巩固和完善我县新型农村合作医疗制度，积极探索门诊统筹总额预算管理方式，根据省卫生厅、财政厅《关于提高新农合门诊统筹补偿待遇并加快推进总额预算管理的意见》（皖卫农［2011］29号）、《怀宁县2011年度新型农村合作医疗补偿方案》（怀政办发［2010］46号）及《关于提高2011年度新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（怀农合委［2011］1号）等文件精神，结合我县三年来新农合门诊统筹运行情况，制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，坚持以人为本，以参合农民利益为中心，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，建立激励与惩戒并重的约束机制，发挥新农合互助共济作用及乡村两级定点医疗机构提供基本医疗服务的功能，规范医疗服务行为，控制医疗费用上涨，切实减轻广大农民群众就医费用负担，确保新农合基金发挥最大效益。 二、基本原则 （一）以收定支，收支平衡，持续发展； （二）总额预算，分期支付，绩效考核。??? ?? 三、基金构成安排与使用管理 门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%，用于参合患者在县内定点医疗机构就医的普通门诊医药费用即时结报补偿。 四、补偿比例和范围 （一）补偿范围 药品范围：国家基本药物（基层版）、安徽省补充药品招标目录范围内的药品、安徽省新农合报销药品目录（未实行药品零差率的医疗机构）。 诊疗项目：县乡医疗机构使用的符合新农合报销范围的诊疗项目；卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）规定的“一般诊疗费”；省物价局、省卫生厅、省财政厅皖价电〔2009〕59号明电附件中列举的“一体化管理”村卫生室纳入新农合门诊报销但未被合并到“一般诊疗费”的医疗服务项目。 （二）补偿比例 单次门诊补偿比例县内县级医院为40%、乡镇卫生院和村卫生室为45%，单次补偿封顶县级医院、乡镇卫生院和村卫生室分别提高到40元、30元、20元。累计封顶为家庭成员数乘以30元，五保户全年最高补偿额度为每人100元。 一般诊疗费乡、村定点医疗机构分别为10元、6元，补偿标准分别为8元、5元。一般诊疗费补偿不受单次封顶限制，但设定医疗机构年度补偿次数，超过核定次数，医疗机构只允许收取一般诊疗费患者自付部分，乡、村定点医疗机构分别为2元、1元。 五、总额预算、分期支付、绩效考核 （一）总额预算 1、以各定点医疗机构实际服务需求为主，综合考虑乡镇卫生院（含所辖定点村卫生室）服务人口数、年就诊人次数、次均门诊费用、调整系数、实际补偿比、近三年来门诊统筹运行数据，结合实施基本药物制度，“一般诊疗费”纳入补偿后基金支出增长情况，科学测算并核定各乡镇卫生院的门诊补偿基金总额。 2、门诊统筹总额预算计算方法： ①乡镇卫生院年基金预算额=年门诊人次数（测算拟定）×调整系数×次均门诊费用（不含一般诊疗费）×实际补偿比+核定年门诊人次数×8元； ②乡镇定点村卫生室年基金预算额=年门诊人次数（测算拟定）×调整系数×次均门诊费用（不含一般诊疗费）×实际补偿比+核定年门诊人次数×5元； ③乡镇年基金预算额=①+②； ④乡镇月基金预算额＝③÷12。 年门诊人次数、次均门诊费用、实际补偿比均为基础数据统计平均值，调整系数用于平衡门诊人次，与参合率变化、运行质量、门诊人次增长相关。2011年第四季度试点乡镇门诊统筹总额预算明细见下表： 乡　镇 核定人次 预算总额（元） 月均预算额（万元） 石牌镇 14450 243726 8.12 凉亭乡 8800 175638 5.85 3、预算调整 ①定点医疗机构第四季度或12月份门诊人次环比下降5%以上，将适度扣减预算总额； ②定点医疗机构第四季度单纯购药患者比例较上半年上升10个百分点以上的，将适度扣减预算总额； ③定点医疗机构由于服务能力提升，门诊人次明显增长的，将适度追加预算总额。 4、乡镇卫生院辖区内的村级定点医疗机构门诊统筹补偿预算纳入乡镇卫生院，以乡镇卫生院为核算单位，由乡镇卫生院负责，统一管理，包干使用。 ??? （二）分期支付 ?????? 乡镇卫生院垫付的普通门诊医药费用即时结报补偿款（本院及所辖定点村室），县合管中心按月拨付。申请垫付金额小于月预算额的90%的，按实际垫付金额的90%拨付；申请垫付金额大于月预算额90%的，按预算额的90%拨付。年终进行总决算。 基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额。对客观原因导致的预算超支，经县合管委办公室批准可适当追加。 对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。 （三）绩效考核（具体考核细则附后） 1、考核方式 乡镇卫生院由县卫生局和县合管中心组织考核；村级定点医疗机构由县合管中心和乡镇卫生院组织考核。