整形外科基本操作技术.DOCVIP

第二章 整形外科基本操作技术 任何手术最基本的要求是手术后创口要有良好的愈合。如创口愈合不良，对位不佳，瘢痕明显或影响功能活动，或局部感染，组织坏死等都直接影响手术效果，有时甚至加重了畸形。因此，创口愈合的要求比一般外科更高。尤其是颜面部整形手术，病人往往要求没有瘢痕。当然任何手术切口不可能没有瘢痕，但我们应使瘢痕不明显，或隐蔽在皮纹皱折之中，成为一细致的线形瘢痕则是可以做到的。影响切口愈合的因素很多，如病人全身情况、局部血运、手术前后的处理、缝合材料，以及手术操作技术等都有极为密切的关系。为了给创口愈合创造良好的条件，在手术操作中，必须严格遵守以下几项原则，方可获得良好的效果。 第一节 基本原则 一、无菌操作 在整形外科手术中无菌操作是一项必须严格执行的原则，由于任何感染都会直接影响手术的效果，整形外科手术操作较为复杂，手术时间较长，手术野不仅较广泛，有时还涉及到两个以上的手术野，因而创面暴露机会较多，感染的机会也就增多。尤其在组织移植时，被移植组织是一块缺血的组织，在未重新建立血运前，对感染的抵抗力也势必降低。故在整形手术时应严格遵守无菌操作，若移植组织一旦感染，就会前功尽弃，不仅移植组织感染坏死，还使受区受到破坏，从而使病人失去了仅有的整复机会。在修复或闭合一个新鲜创伤创面时，同样要求严格无菌操作，并且要把一个污染的创面处理成为一个清洁的创面，使皮片或皮瓣移植能得以完全成活，以保证局部功能的恢复。在面部涉及到鼻、眼、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔应做好术前准备，手术中至少应做到不使外源性的感染源引入手术野。无菌操作涉及有关手术的各个方面，每一操作细节，要求每个参与手术和准备手术器械物品的人，首先养成严格的无菌观念，自觉地遵守与执行无菌操作规程。 二、无创技术 任何外科手术对组织都有一定的损伤与破坏作用，手术中每一动作都可能使无数细胞受到损伤与破坏，如过度夹持、挤压、牵拉、干燥或过热的湿敷等，均使一层细胞或一部分组织坏死，这些坏死的组织将成为细菌的培养基，即使不形成明显的感染，至少在愈合时将形成瘢痕组织。手术者都要养成爱护组织的观念。从组织学观点着眼，任何软组织、血管、神经或淋巴管都是活体组织，任何挤压或粗暴的处理都可造成一定程度的破坏与损伤，形成继发坏死，无创技术就是将这种损伤率降低到最低程度。手术者操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利精巧。创面暴露于空气中的时间不宜过长；随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。但不可用过热的盐水纱布，尤其在止血时，常由于急切地希望止血，有时顾不上等待湿纱布冷却，就急于将过热的湿纱布压敷于创面因而造成创面组织的损伤，这种损伤会影响创面愈合，但这是完全应该避免的。 第二节 基本技术操作 一、切口 整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大，要求切口瘢痕细小、隐蔽、不影响功能。因而，在设计切口时应注意以下几项因素。 1、皮纹与皱折线：1816年Cloquet发现肌肉收缩时，其表浅的皮肤便形成一系列的皱纹。这种皱纹可在全身见到，同时在面部表情时更为显著。1861年Langer在尸体上截许多洞，结果这些洞便形成有一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的朗氏(Langer’s)线(图2-1)。Langer’s线，多年来一直成为切口线的标志。1941年，Cox用同样方法研究皮纹，他发现皮肤的分裂线(cleavage line)在各个不同部位或不同形体都有差异。在皮肤上截洞，是由于皮肤本身的原因而改变方向，与其下部的肌肉无关。有些人认为改变洞方向是由于皮肤纤维组织的张力的缘故。后经Holmstrand等在1961年用X线绕射法与显微放射照相技术显示大多数胶原纤维平行于皮肤折皱线(wrinkle line)(图2-2)。许多部位特别是面部则垂直于Langer线。身体有些部位折皱线与Langer线是一致的，而有些部位则不一致。Webster在1935年建议切口应按照折皱线进行。这一意见逐渐为人们所接受。即使有的部位与朗氏线不一致，切口也应与折皱线平行才好。Rabin后来建议在面部作切口时应与面部肌肉垂直，愈合的瘢痕才能细小而不明显，Kraissl(1951)发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连(图2-3)。这些纤维束与肌肉垂直。瘢痕与纤维束并行时，则瘢痕尤如正常纤维束一样纤细；如果瘢痕与肌肉平行，则肌肉收缩或松弛时，瘢痕也随着拉紧或放松，就容易使瘢痕组织损伤，造成出血或炎症，结果使瘢痕组织增加，导致挛缩或限制运动。一般瘢痕的胶原是与瘢痕的长轴平行；皮肤中的胶原则与皮肤的折皱线平行。 面部折皱线又名表情线，常与年龄有关，在笑、皱眉、痛苦与厥嘴时表情线特别显著。由于皮肤真皮层含有弹力纤维，这种纤维的