撕囊的各种技术前囊切开术是现代白内障囊外手术中的基本.PDFVIP

第三节 撕囊的各种技术 前囊切开术是现代白内障囊外手术中的基本技术之一，其主要作用是方便取出混浊的晶状体核与皮 质，为人工晶状体固定提供支架。眼部复杂病例的病情多种多样，在白内障手术时，单单常规环形撕囊 远远不能满足手术需要，需要多种前囊切开方法作为补充。例如前囊环形撕囊术（Continuous curvilinear capsulorhexis ）、开罐式前囊切开术 （Can-open capsulotomy ）、虹膜囊膜切除术 （Irido-capsulotomy ）、信袋 式前囊切开术、前囊环形撕囊扩大术（Capsulorhexis enlargement ）、后囊环形撕囊术（Posterior capsulorhexis ） 以及后囊切开术（Posterior capsulotomy ）等。方法不同，技术要求不同，效果也不同。手术医生应当根 据手术眼的具体条件正确选择一种前囊切开的方法。 一、 环形撕囊术 前囊环形撕囊术是白内障手术发展进程中一个伟大里程碑。80 年代中期 Gimbel 和 Neuhann 等人同 时发明了连续环形撕囊术，是近十五年来最有意义的新技术之一。 （一）环形撕囊术的优点 1. 连续光滑的前囊边缘保证在超声乳化过程中很少发生放射状撕裂，增加了超乳手术的安全性。 2. 改进了囊袋内水分离或分层技术，使医生更好地分离核与皮质。 3. 使用水娩出、粘弹剂娩出晶状体核。 4. 囊袋内碎核和现代劈核技术在囊袋内进行。 5. 人工晶状体可以准确固定在囊袋中，保证了人工晶状体最好的光学效果，偏位率大大降低。 6. 避免了人工晶状体与眼组织的摩擦，减轻了术眼炎症反应。 7. 避免了色素膜脱落，减少了色素性青光眼的发生。囊袋内固定对虹膜炎和青光眼病例是绝对必要 的。 8. 与睫状沟固定的人工晶状体相比，囊袋内人工晶状体部分阻止了晶状体上皮细胞向中心移行，后 囊混浊和后囊皱折的发生率大大降低。 9. 在后囊破裂时，环形前囊口提供了安全有效的人工晶状体固定。 10. 很少发生瞳孔变形和人工晶状体瞳孔夹持等并发症。 11. 保证了折叠式人工晶状体在囊袋内展开。 因此，到目前为止，环形撕囊术是保证白内障手术安全的最重要步骤。 （二）环形撕囊术的生物力学原理 对于撕囊术的操作来说，最重要的是理解作用于前囊撕裂缘上的两种力对撕囊方向和过程的影响。 环形撕囊术的向量方向：第一种力是由悬韧带对前囊产生的均匀的放射状张力。一旦前囊的第一个 裂口开始裂开，前囊张力会集中到裂口，任何额外的用力，例如前房变浅或玻璃体压力增大，均会引起 前囊向周边裂开，张力消除后裂开才停止。第二种力是手术者施加的用于撕开前囊的牵引力。当两种力 作用在一点上，可以计算出其向量力的作用方向和大小。因此悬韧带总牵引力的增加很可能导致另一种 向量力的增加。当悬韧带张力很高时，环形撕囊方向难于控制，有向周边裂开的趋向。悬韧带张力愈低 （B ），囊撕裂方向（C ）愈接近镊子牵引用力方向（A ）。加深前房是减轻悬韧带张力最有效的方法（图 10-3-1）。 图 10-3-1 粘弹剂充满前房后用撕囊镊撕囊 （三）两种基本的前囊撕囊方法 1. 平行撕囊法（Ripping technique ）：在前囊平面平行牵拉前囊瓣，不断改变牵拉方向,控制囊裂开方 向，最终获得一个圆形的前囊开口。这种技术对前囊施加了较大的力，作用于较宽的前囊上。用力方向 与前囊裂开方向有较大夹角，因此不太容易控制撕囊方向。此外此种方法对皮质的干扰较多，皮质结构 紊乱产生不规则折射暗影，增大分辨前囊裂开方向的困难，操作有一定的盲目性。 2. 剪切撕囊法（Shearing technique）：先在前囊做出一小囊瓣并向未切开的囊膜面翻转，以较小的弧 形向心牵拉，囊瓣沿较大的圆形裂开，获得圆形前囊开口。这种撕囊技术作用力与囊裂开的方向只有很 小的夹角，作用力集中于撕裂点（tear point ），对周围前囊和悬韧带的影响甚小，容易控制撕囊方向，降 低了放射状前囊裂开的危险。由于前囊瓣始终于反折状态，任何前囊瓣的操作均处在前囊之上，不会扰 动皮质产生干扰阴影，能见度很好。这是最基本的撕囊方法。二次撕囊主要采用剪切撕囊法。 实际操作中，通常是两种撕囊方法的联合应用，多数情况下是剪切撕囊为主，平行撕囊