多发伤复合伤急诊诊疗常规.docVIP

多发伤、复合伤急诊诊疗常规 一、定义 （一）多发性创伤的定义 多指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继受到两个或两个以上解剖部位所发生的创伤。解剖部位以AIS（简明损伤定级标准）所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤。 （二）复合伤的定义 复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。 二、严重程度的评价 多发伤、复合伤常累及多个部位、系统和器官，其整体伤情不是多个系统损伤的数学叠加，而是多器官损伤的相互影响，不同病理生理反应的相互加剧，各部位伤表现的相互掩盖，主要伤情与次要损伤的相互转化，造成误诊、漏诊的比例极高。 创伤严重程度的评价方法有很多种，也各有不同的用途。但目前用使用比较广泛的是ISS评分，全称为损伤严重度评分法（The Injury Severity Score，ISS），它是由简明损伤定级标准( Abbreviated Injury Scale，AIS)以及由其派生出来的损伤严重度评分法(ISS)所组成，又称为AIS-ISS评分法。 AIS分级标准 ●轻度 ●中度 ●重度（一般不危及生命） ●严重（可危及生命，但可能生存） ●危重（生存不能肯定） ●极重（最危重，存活可能性极小） AIS特点 ●AIS虽有一个比较完善的分级，适用于不同类型损伤及不同部位，既适用于成人，也适用于儿童。 ●为创伤严重度评定提供了一种较统一、准确和可接受的方法，是医院内创伤统计标准化的基础。 ●但在各个分级之间损伤程度的差别并不相等，AIS总值与各个系统损伤严重度记分之间呈非线性关系，对两个部位以上的损伤，仅用数字相加的方法不能反映伤员整体的损伤严重程度，也不能进行比较。故只适用于部位伤（单个损伤）的评定，不适用于多发伤。 ISS方法 ISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应用AIS评定分级方法来判断损伤严重程度，ISS评分则为三个最高AIS( MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3级数平方的相加值，分值范围为1～ 75分，对单一部位伤的伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤者必须用ISS评分。 AIS-ISS评分系统 能较为准确反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，也是目前评定创伤病员的最佳分级标准，并且已广泛应用于创伤临床和研究工作，以及评价救治质量和预后。在这里，AIS是ISS的评分基础，ISS是在各部位伤的AIS评分基础上进行综合评定伤情，AIS已得到全世界创伤学界的公认。 三、临床表现 （一）损伤特点 1．交通事故、坠跌、砸压或撞击以及火器伤等因素均可发生，人体所受到的损伤既可以足直接性暴力产生，也可以是间接性暴力所致，同时也常常见于混合性暴力。 2．致伤暴力的多重性、连续性以及小规则性，损伤部位的多发性使伤后的伤情和病理生理变化具有复杂多样的特征。 （二）表现特点 多部位和多样性伤情是其主要特征，不同的损伤部位本身反映着不同的严重程度，同一损伤部位也可表现有其他部位伤的影响。开放伤和闭合伤、显性伤和隐性伤同在，尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。 （三）创伤性休克 1．多为创伤性、低容量性休克。 2．多发伤休克还提出隐匿型代偿性休克的概念，专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。 3．多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗死所致。 （四）低氯血症 （五）意识障碍 1．颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。 2．非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍． 3．颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。 （六）低温和凝血病 低温是指伤员的中心体温，也称核心温度(Core temperature，Tc)低于36℃以下者，一般采用置管监测膀胱或食管