1极低出生体重儿的一般管理.docVIP

南京医科大学附属南京儿童医院 贲晓明 一、早产儿管理 早产儿概念发生重大变化 ，胎龄、出生体重范围扩大 ：胎龄由 37 周扩展到 28 周到目前的 24 周都可以得到有效的救治。以前认为胎龄 2500g 为早产儿， 1500g 为低出生体重儿， 1000g 为超极低出生体重儿， 500g 为需要重点抢救的早产儿。 （一） 早产儿概念 极低出生体重儿 (VLBW) 指 出生体重 1500 g ，超低出生体重儿 (ELBW) 指出生体重 1000 克，超未成熟儿、极早早产儿 (EPI) 指胎龄 28 周。 （二）超低出生体重儿（ ELBW ）发展 70 年代以前，死亡率 90～100% ，围产儿死亡不包括。 70～80 年代呼吸管理技术提高,存活增多。 90 年代发达国家死亡率 20～30 % 。 二、体温管理 极低出生体重儿体表面积相对较大，皮肤未成熟，加上棕色脂肪组织过少，产热不足。在分娩室的复苏抢救在保温条件下，体温大约每 5 分钟下降 1 ℃。 将分娩室或手术室的温度升高，必须特别注意用温暖的柔软毛巾将新生儿体表的水分迅速轻巧地吸干。一旦低体温复升过慢，立即会因低体温促使末梢血管收缩引起酸中毒加剧，而导致肺血管痉挛并进入恶性循环。 极低出生体重儿的处置不能停留在分娩室的保温床上，应尽可能将其迅速转移至充分加温加湿的暖箱内，然后进行各种处理。 为了减少皮肤水分的丧失，必须保持 80-90 ％以上的高湿度。没有加湿的情况下即使暖箱温度在 38~39 也不能保证极低出生体重儿体温的上升。 这种情况下，皮肤温度可以受暖箱温度的影响达到 38 ～39 ，而躯干深部温度仅 37 上下的体温表里倒置现象。 体温管理的第二个方面，最适宜的环境温度是指在维持体温恒定耗氧量最小的时候，我们通常所讲的中性温度概念，最适宜的环境温度是就是胎龄体重就是出生以后日数的变化而有所不同，暖箱里面最适宜的温度是指使皮肤表面温度能维持在36.5度。 极低出生体重儿的皮肤在出生后的两周也同样会出现角化层，增厚的成熟的现象，所以两周以后暖箱里面的温度要比较低一些。暖箱的温度在37度极低出生体重儿的皮肤温度也可以达到37度，但是深部温度可能仅有35度，因此要根据皮肤表面的温度和深部的温度的两个方面来调控暖箱的温度变化。当然了可能刚才我们所讲的在体温管理过程当中除了暖箱的温度以外，暖箱的湿度很重要，因为温度和湿度是一起来决定孩子的中心温度的。总体来说36度上下的暖箱的温度是大体上比较适宜的。 上图说明不同出生体重新生儿的适中温度。 上图说明在体温管理过程中电箱的温度和温度需要相互之间达到一定的平行标准。 体温管理的第五个方面：暖箱里面的高温高湿状态很容易引起细菌的滋生，特别是通过水分传播的铜绿甲单孢菌的感染是很容易发生的，所以对于处于存活在临界状态下的极低出生体重儿来说，很多是由于皮肤的严重感染而致使的。通常在生后3-7天应该停止这种通过雾化给予超湿化的状态的治疗，因为这种超湿化状态可以增加孩子的这种感染的几率。 上图表示通过调控电箱温度来调控孩子体表温度。 三、预防感染 能防御感染的免疫球蛋白 IgG 是在妊娠 24-25 周以后通过胎盘转运给胎儿的，妊娠 32 周以后胎儿从母体方面能得到的被动免疫，在极低出生体重儿却未能接受到这种免疫球蛋白，故呈低丙种球蛋白血症状态。 胎内的无菌状态提示新生儿是免疫学的处女。 正常菌群及免疫能力都不具备的极低出生体重儿面临的是宫外环境中强有力的病原菌，缺乏抵抗能力造成了重症感染。极低出生体重儿的抗生素应用机会很多，常常会抑制正常菌群的生长，这一点亦必须加以特别注意。 皮肤是人体同外环境接触的重要屏障之一，角质层可以防止水分的丧失及毒性物质的侵入，从皮肤的成熟性来看，在胎龄 18 周的时候角化开始形成，胎龄 26 周可见到部分的皮肤角化层，表皮层仅有 2-3 层，非常之薄。 处于存活临界状态出生的极低出生体重儿角化层及表皮层都十分不成熟。 即使无外来损伤 ( 如监护装置、胶布等 ) 原因，只是由于皮肤与床垫的长期接触，自身尿屎污染，外阴部等亦可造成细菌侵入，使感染急速播散和加重。亦有可能成为直接致死的原因。 作为—般感染预防的办法，则体温计、听诊器、测量血压用的固定带等尽可能做到个别专用，定期对气管吸引物作细菌培养都是十分必要的，另外将感染儿与正常儿实行分别专人护理亦是要点之一。 近年来，由于重视双亲同婴儿的早期接触，对家属进入 NICU 的限制逐渐放松。虽然至今还没有由家属引起 NICU 感染的报道，但是对进人 NICU 的家属，做无菌消毒洗手等教育宣传，并取得理解是十分必要的。 四、营养管理 极低出生体重儿的能量储备明显不足 : 胎龄 24 周的胎儿脂肪积蓄量为体重的 1