非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉要点.pptVIP

非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉要点 北京大学第三医院心外科 李绯 术前访视的重点 对于病情的了解，以下情况非常重要： 病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等 病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等 病人的心功能评价 左室大小、LVEF、是否有中度以上的瓣膜返流、有无肺动脉高压等 病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、肾功能不全等。 电解质和酸碱平衡 IABP和体外循环的准备 对于病情危重和冠状动脉病变严重（如左主干病变）者，应准备IABP和体外循环 体外循环可根据病情“干备”或“湿备” 口服药物是否停用 β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物应应用至术日晨，劳力型心绞痛以β-受体阻滞药为主，心率偏快可适当加大用量；不稳定性心绞痛以钙通道阻滞药为主，血压偏高也可适当加大用量 。 选择何种术前用药 镇静药物和麻醉性镇痛药物合用效果良好，遗忘作用强，但在老年病人或心功能不全的病人应适当减少上述药物的用量，并应注意两种药物的协同作用，且使用后必须有医护人员陪同。 是否放置漂浮导管 不作为常规监测，在有左心功能不全时，可以放置 肺动脉楔压、肺动脉压和心输出量监测 PCWP间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变化对发现心肌缺血也有帮助。 混合静脉血氧饱和度监测 评估全身氧供与氧耗的平衡，其变化较CCO更为敏感，术中应保持SvO2在70-80%。 评价左心功能的其他监测手段 FloTrac: 通过动脉压力波形监测左心排量，尤其其SVV的监测可以更准确地反映容量负荷 TEE：TEE是监测心肌缺血更有价值的方法，是无创而又有效准确的监测手段，心肌缺血的早期，TEE监测即可发现节段性室壁运动减弱。TEE还可以监测心室充盈压、心排血量以及心脏容积，对于指导治疗很有帮助。 PiCCO：可监测肺血管内外肺水 麻醉管理的几大要素 控制适当的心率 心率加快不仅可以增加心肌氧耗，还可影响心肌血流的自动调节能力；心率加快使心室舒张期缩短，冠脉血流量下降，进一步降低心肌氧供。适当控制心率是麻醉管理降低心肌氧耗非常有效的手段。 心率控制在正常安静状态的水平为宜，一般应不超过80次/分（心功能差者，依赖心率维持心排血量，心率控制应适当）。 麻醉管理的几大要素 维持适当的前负荷 过高的前负荷增加室壁张力，增加心肌氧耗，而且过胀的心脏在手术操作搬动心脏时，极易导致心动过缓，甚至心搏骤停 。过低的前负荷降低心排血量，导致血压过低，而且在搬动心脏时，易引起血流动力学剧烈波动。故维持适当的前负荷十分重要。 前负荷过高，心脏过度膨胀时，可以应用或加大硝酸甘油用量，可以使其迅速降低，防止心肌进一步损伤。 麻醉管理的几大要素 降低后负荷 动脉血压对心肌氧供、氧耗平衡的影响是双刃剑。血压过高增加心肌氧耗，但血压升高可提高冠状动脉的灌注压，从而改善心肌氧供；血压过低可以明显降低冠脉灌注压，导致心肌氧供减少。 血压的维护要注意病人的基础血压，其波动范围应不超过基础血压的20%。收缩压不低于90mmHg，平均压不低于70mmHg。 麻醉管理的几大要素 心律失常的防治 以室性心律失常最为常见，严重影响血流动力学的稳定。多与心肌缺血有关，首先改善心肌缺血，其次是药物治疗（包括利多卡因和胺碘酮等）；注意电解质平衡（钾、镁等，尤其低镁易被忽视） 麻醉管理的几大要素 肺功能的保护 通过肺顺应性、气道压力变化等密切注意肺功能的变化，避免容量过负荷对肺功能的损害，必要时可应用利尿剂； 采用低潮气量、高频率的通气模式； 使用空气氧气混合气体； 适当增加胶体的比例，减少晶体溶液用量等。 血管活性药物的使用 去甲肾上腺素或去氧肾上腺素 通过增加前负荷不能改善的血压下降或外周血管阻力较低的血压下降，可以使用小剂量的去氧肾上腺素升高血压，以防加重心肌缺血。 但除由明显的周围血管阻力降低造成的低血压外，不要长期大量使用α受体兴奋药来提高血压，以免造成周围血管的过度收缩，导致心排血量进一步下降，而使组织氧供、氧耗失衡。 血管活性药物的使用 尼卡地平、硫氮唑酮和硝酸酯类 选用桡动脉做血管桥者需常规应用钙通道阻滞剂尼卡地平或硫氮唑酮，其对降低后负荷和缓解冠状动脉痉挛效果良好。 硝酸酯类药物为常规准备的药物，对改善心肌缺血和降低前负荷效果确实，但对于预防冠状动脉痉挛效果较差。 血管活性药物的使用 正性肌力药 CI2.2L/m2时是应用正性肌力药的指征。但应注意任何正性肌力药均可增加心肌氧耗量，要充分权衡利弊。对于心功能差、心脏增大者可能有利；但对正常心功能者，可能弊大于利。 手术操作对血流动力学的影响 最大的问题之一，搬动及固定心脏可引起血流动力学剧烈波动，可使心房压力明