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眼科学（博士）试题 中山大学医学院1998年眼科学（博士）1、眼表疾病的分类、表现 眼表疾病的概念 各种导致角结膜改变和泪膜改变的影响因素都将导致眼表的损伤。因而在功能上需将眼表疾病与泪液疾病综合起来，眼表泪液疾病包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。 （二）角、结膜眼表异常 通过印迹细胞学来检查上皮细胞的终末表型,可将角、结膜上皮病变划分为两种主要的眼表面功能异常类型。 第一类表现为病理性的非角化上皮向角化型化生，称为“鳞状上皮化生”。该类疾病具有明确的致病原因，如化学伤、Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等。 第二类眼表功能异常是以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征，即“角膜缘干细胞缺乏”，与角膜缘干细胞受所处的基质微环境（发育性、激素性、血管性及炎症性）影响从而导致调控异常有关。临床上分为两种情况： 损伤造成的角膜缘干细胞缺乏，如Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解、角膜缘多次手术或冷凝、抗代谢药物的毒性、角膜接触镜所致角膜病、严重的微生物感染等。 基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏，如先天性无虹膜、遗传性多种内分泌缺乏所致角膜病、神经麻痹性角膜缘、放射线所致角膜病、边缘性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉或假性胬肉、特发性等。 （三）干眼（泪膜异常性疾病） （1）病因：眼表面的改变[基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平的降低是干眼发生发展的主要原因。 （2）分类：按病因-水样液缺乏性、粘蛋白缺乏性、脂质缺乏性、泪液动力学（分布）异常所致干眼症；美国干眼研究小组提出的分类方法-泪液生成不足型、蒸发过强型。 （四）临床表现 干眼的主要临床表现为眼干燥、异物感、热烧感、眼不适、流泪、畏光等，严重患者尚有视力波动及视力下降等视功能障碍。检查会发现患者的泪膜不稳定，泪膜破裂时间缩短。泪液分泌减少及眼表面染色（荧光素染色及虎红染色）阳性，严重患者表现为 角膜上皮功能障碍及眼表面新生血管形成。角膜缘上皮功能障碍的病人的眼部表现主要有眼红、异物感、干燥感、眼不适、畏光和视力下降。临床检查早期表现为结膜充血，由角膜周边开始逐渐向角膜中央发展的角膜上皮病变，角膜缘处充血及边界模糊，其部分区域有新生血管进入角膜边缘，一些患者可伴有角膜表面的新生血管膜。中期表现为角膜表面不规则、角膜上皮反复糜烂、持续性角膜溃疡、基底膜的破坏以及纤维血管组织长入，结膜充血明显，伴有干眼体征。晚期表现为角膜表面新生血管化，眼表面干燥。角膜缘上皮细胞功能障碍根据角膜缘受损伤的范围可为部分性及全部，如为局部角膜缘上皮细胞受损伤，则仅表现为相应的角膜上皮结膜化及角膜新生血管形成。如引起角膜缘上皮细胞功能障碍的原因为全身性因素，这类患者根据其引起的原因不同有不同的全身临床表现，有：瘢痕性天疱疮及类天疱疮、Stevens-Johnson综合征、类风湿性关节炎等。2、糖尿病的眼底改变 病因：长期慢性高血糖时，细胞内代谢紊乱，毛细血管周细胞退行性变性，产生学循环障碍，视网膜缺血、缺氧，导致增生性病变发生。 临床表现： 症状：早期可无症状，病变波及黄斑或玻璃体积血则有视力下降、飞蚊症或视物变形等症状。根据不同并发症的出现，则不同程度的视力障碍，严重者致盲。 患者有确切的糖尿病史，或无症状血糖高。 眼底检查：早期视网膜上小的出血点和静脉轻微扩张，随病程出血增多，有黄色硬性渗出和白色棉絮斑，进入增殖期视网膜上出现新生血管，以后形成纤维血管膜，发生玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。当黄斑部出现水肿，或发生玻璃体积血，牵拉性视网膜脱离都会引起视力下降。 荧光血管造影：早期可显示微血管瘤和毛细血管扩张，随病变发展显示无灌注区和新生血管、黄斑囊样水肿。 糖尿病视网膜病变分期 级别 眼底检查所见 单纯性 Ⅰ 有微动脉瘤或并有小出血点 （+）较少、易数；（++）较多、不易数 Ⅱ 有微动脉瘤或并有小出血点及硬渗 （+）较少、易数；（++）较多、不易数 Ⅲ 有白色棉絮斑或并有出血斑、硬渗 （+）较少、易数；（++）较多、不易数 增生性 Ⅳ 眼底有新生血管或并有玻璃体积血 Ⅴ 眼底有新生血管和纤维增生 Ⅵ 眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜脱离 “较少、易数”和“较多、不易数”均包括出血斑点。 国际临床糖尿病性视网膜病变严重程度的分级 疾病严重程度 散瞳后检眼镜下所见 无明显的糖尿病性视网膜病变 无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变 仅有微血管瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 不仅有微血管瘤，但其程度轻于重度 重度非增生性糖尿病性视网