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宽QRS心动过速与P波心电图精读 宽QRS心动过速是临床常见急症，也是心电图分析中的难点。寻找P波，明确房室关系是鉴别诊断的关键。但因P波较小，常重叠在宽大畸形的QRS-T中较难辨认；有时由于伴Ⅱ度室房阻滞使P波失去规律性；有时又可记录到一些酷似P波的伪象，使识别更加困难。如何寻找P波？如何明确P波与QRS的关系鉴别诊断宽QRS心动过速？现结合几例曾误诊的病例分析讨论如下。 临床心电图分析 例1．患者男性，55岁。高血压病5年，阵发性心动过速10年。心动过速发作心电图（见图1A）：示宽QRS心动过速，频率130bpm,QRS时间0.13s，V1导联QS型，V6 呈钝挫的R型，额面QRS电轴左偏（－45°）。常规12导联心电图未发现P波，加做食管导联（图1A 第5行）有时在QRS初始出现“q”（R5、R15），示重有“P波”，曾误认房室分离（但未能测出P波规律）。按室速（VT）予普罗帕酮静脉注射，终止心动过速。转复窦性心律心电图（见图1B）：示左束支阻滞，与心动过速的QRS相同，证实心动过速为室上性心动过速（SVT）伴左束支阻滞。 寻找P波和SVT分析　（1）仔细对照窦性和心动过速心电图，发现二者虽均呈左束支阻滞型，但心动过速时V2导联QRS终末和ST段初始部有一小的挫折，Ⅱ、Ⅲ、avF导联S波终末变粗钝（如↑所示），示重有P′波（重在QRS终末RP′无法测量）提示房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）。（2）进步查看用普罗帕酮后心动过速终止前（室率107bpm）心电图（图1C）：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联QRS初始和终末均可见1：3的交替变化。如Ⅲ导联R4、8、12初始可见“q波”，S波终末光滑；R1、2、3、5、6、7、9、10、11初始无q波，但均出现S波终末粗钝，示逆传P波1：3的交替重在QRS前（初）和终末部，提示逆传心房有二条径路（见梯形图解）：①特快径路逆传心房P′波重在QRS前形成初始的“q波”（并使随后的RR间期缩短0.02s），呈4:1逆传；②快径路逆传心房P′重在QRS终末形成S波终末的粗钝，表现4:3逆传。进步明确本例室上性心动过速为AVNRT（慢快型）伴逆传心房双径路。（3）图1A 食管导联R5、R15初始出现的“q波”，其后ST段均有相同改变（变“平”,见图1A 第5行ST5、15） 例2．患者男性，23岁。阵发性心动过速反复发作5年，有时可用深吸气终止发作。多次做心电图、超声和X线检查，均未发现异常。99年3月18日因心动过速持续3天用药不止来院。心电图（图2A）：示宽QRS心动过速。RR间期0.37s；QRS时间0.13s,粗看QRS呈右束支阻滞伴电轴显著左偏；在每个QRS后均可见P′波，RP′间期0.18s，结合临床和病史曾考虑房室折返性心动过速伴室内差异传导。欲用食管心房起搏终止，同时进步做电生理检查。但放置导管后患者咽部异物感明显（难以合作），且此时心电图（图2B）：RR间期无明显变化，但RP′间期逐次延长，至连续2次R波后看不到P′结束周期，示室房逆传的非典型文氏现象，可排除房室折返性心动过速。结合QRS在V1导联细看呈qR型，V6呈RS型且R/S＜1，考虑为室性心动过速，给以普罗帕酮静注。在终止前随室率减慢出现房室分离和心室夺获，结合心脏检查未见异常，临床诊断：左室特发性室性心动过速。 室房逆传文氏现象分析　本例初看室房逆传酷似每组均以连续2次逆传受阻结束文氏周期（第1次逆传受阻的冲动隐匿地除极了交界区，而使第2次连续受阻）。但仔细看Ⅱ导联连续描记（图2B），每组没有逆行P′波第2个QRS初始的r波均明显降低（R3、R10、R17），结合食管导联（图2B下行）可清楚看到在这些QRS波初始部均重有逆行P′，并非以连续2次逆传受阻结束文氏周期。每组文氏周期的第1个RP′为0.14s，第2个为0.17s，第3个RP′突跃延长为0.36s,第4个R后P′脱漏，符合突跃延长的文氏周期，提示房室结逆传双径路。结合平时心动过速发作有时可用增加迷走神经张力方法终止。在根治时应想到患者可能还有房室结折返性心动过速。 例3．患者男性，77岁。因“心悸、气短3h”来诊。既往有“下壁、后壁心肌梗死”病史（左旋支近端植入支架1枚；超声心动图：左室下、后壁心肌基底段、中间段及心尖段运动减弱、变薄）。查体：血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，心率160bpm，律整，未及病理性杂音。心电图（7Am，见图3A）示宽QRS心动过速。QRS时间0.13s，呈类右束支阻滞型（V1呈初始粗钝的挫折R型，V6呈QRs型），伴QRS电轴显著左偏（-75°）。P波难以确认，有两种可能：① 在每个QRS后（ST段上）均可见一小波（如“↓”所指），RP′0.16s，1:1逆传？② V1导联R2、4、6前均可见