先天性上斜肌不全麻痹手术疗效研究.docVIP

先天性上斜肌不全麻痹手术疗效研究[摘要] 目的：探讨先天性上斜肌麻痹的手术方法和疗效。方法：对我院2006年～2009年收治的58例先天性上斜肌麻痹患儿，根据患眼的下斜肌功能亢进程度和垂直斜度采取不同的手术方式，评价术后治疗效果。结果：58例病人分别采用不同的下斜肌手术方式。术后随访6月～3年，治愈38例（65.52%），改善20例（34.48%），失败0例。结论：先天性上斜肌麻痹根据患者下斜肌功能亢进程度和垂直斜视度大小选择不同术式可获得良好的效果。 [关键词] 先天性；上斜肌不全麻痹；手术治疗 上斜肌不全麻痹是常见的垂直眼外肌麻痹，多发生于幼儿和儿童早期，单眼多见，也有双眼受累者。常见的首诊症状为代偿头位，常因斜颈被误诊为胸锁乳突肌异常。其眼位有的表现为单纯上斜视，有的合并水平斜视。目前治疗主要是手术矫正。我院自2006年至2009年对先天性上斜肌不全麻痹采取了手术治疗，取得了良好临床效果，报告如下： 1对象和方法 1.1一般临床资料 我院自2006年4月～2009年4月共治疗上斜肌不全麻痹58例。男32例，女26例，发病年龄1.5～12岁，平均6.01岁。其中单眼患病48例（88.89%），双眼患病10例（11.11%）。外斜V征3例，内斜V征5例。54例患儿中48例有明显代偿头位（X片检查有颈椎异常者4例，B超检查有胸锁乳突肌增厚2例），6例代偿头位不明显。 1.2检查方法及诊断标准 患儿除进行全身体检外，使用国际标准视力表检查裸眼及矫正视力；裸眼视力＜1.0者，1%阿托品散瞳验光后查矫正视力。对视力检查不合作者，只进行屈光检查（1%阿托品散瞳后验光）。并行常规眼部检查。 采用Parks三步法（包括Bielschowsky头位倾斜试验）、眼球运动检查诊断上斜肌麻痹。采用角膜映光法、同视机和三棱镜遮盖法检查原在位33cm注视和5m注视的斜视度；对年龄小不配合检查者，采用三棱镜+遮盖去遮盖法粗略测量。 眼球运动：大龄儿童用同视机检查9个诊断眼位的斜视度；年幼儿童不配合检查者，直接观察9个诊断眼位的眼球位置，粗略估计斜视度，判断是否存在双眼上斜肌麻痹并除外其他眼外肌异常。检查时患儿用健眼作注视眼。各项检查均重复3次。 为了便于统计分析，依照Parks方法将垂直斜视分为3级：5△-10△为Ⅰ级，10△-20△为Ⅱ级，20△为Ⅲ级。 1.3手术及治疗方法 58例病人中单眼48例，其中29例行下斜肌部分切除术（切除量均为5cm），8例行下斜肌后徙前移术，3例行下斜肌部分切除联合对侧下直肌后退术，3例合并外斜患者2例行了下斜肌部分切除及外直肌后退术，1例行了下斜肌部分切除、外直肌后退及对侧下直肌后退术。合并内斜者5例，2例行下斜肌部分切除联合内直肌后退术，3例行下斜肌部分切除联合双眼内直肌后退术。双眼10例，其中5例行双眼下斜肌部分切除，1例行右下斜肌部分切除联合左下斜肌后徙前移术。3例行双下斜肌部分切除+双内直肌后徙，1例行双下斜肌部分切除+双外直肌后徙，对术后仍有部分代偿头位者给予3～6月颈托矫正。 1.4疗效判定 疗效判定：采用Hills[1]的标准，分三级。治愈：原在位斜视角和代偿头位完全消失，下斜肌功能亢进明显减弱，Bielschowsky征为阴性。改善：残留有5△一10△的垂直斜视或仍存在轻度头位偏斜，下斜肌功能仍部分亢进，但Bielschowsky征为阴性。失败：原在位垂直斜视角在12△以上，仍有明显代偿头位，下斜肌功能亢进未明显改善或Bielschowsky征阳性。 2结果 术后随访6月～3年，治愈38例（65.52%），改善20例（34.48%），失败0例。术后代偿头位完全消失（头向健侧肩倾斜5°）者33例，改善25例（其中合并颈椎异常者4例，胸锁乳突肌增厚2例）。经颈托矫正后，头位完全消失者51例。 3讨论 3.1先天性上斜肌麻痹手术治疗目的是消除第一眼位和阅读眼位的复视，消除异常头位，保证双眼运动的协调，促进双眼视的建立，特别是年幼儿童有利于矫正异常视网膜对应，重建双眼视。先天性上斜肌麻痹手术方式有：加强麻痹肌；减弱直接对抗的下斜肌；减弱配偶肌即对侧下直肌；减弱间接对抗的患眼上直肌[2]多种，目前多采用下斜肌切断或切除术、下斜肌前转位术等。张文韬等[3]认为下斜肌切除术效果可与后徙术媲美。龚淑贤等[4]认为对于垂直斜度在15～20Δ的患者，下斜肌前转位术优于下斜肌后徙和断腱术。孟祥成[5]认为下斜肌功能过强内转时上斜度程度在5～8Δ以下时可做下斜肌切断，10Δ以上时则须做部分切除或不同程度后徙术或转位术[6]。 下斜肌部分切除术的操作更为安全、方便，因此对于较轻的上斜肌麻痹，上斜度在5△-15△左右