以呼吸困难-气急为首发症状糖尿病酮症酸中毒5例.docVIP

以呼吸困难\气急为首发症状糖尿病酮症酸中毒5例[摘要]能引起气急、呼吸困难的疾病较多，常见为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难。以中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难较为少见。而糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见而严重的急性并发症，是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，使原有的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重，产生严重高血糖症、脱水、高酮血症及代谢性酸中毒，常以“三多一少、恶心呕吐”等为首发症状，严重者可发生昏迷、死亡。其中以呼吸困难、气急为首发症状的DKA临床并不多见，尤以合并慢支肺气肿疾病时诊断更为困难。近2年来，本院共收治以呼吸困难、气急为首发症状的的DKA5例，现将其资料进行回顾性分析： 1.临床资料 1.1一般资料： 本组5例患者，男4例，女1例。年龄45～71岁，平均年龄54岁，其中无Ⅰ型糖尿病，均为Ⅱ型糖尿病，病程5～10年，其中合并COPD疾病的4例。1例服降糖药主要以“达美康、二甲双胍缓释片、诺和龙”等。3例皮下注射“诺和锐30笔芯”，1例皮下注射“诺和灵30R”治疗。糖尿病诊断均符合WHO认可的1997年ADA关于糖尿病的诊断新建议标准。 1.2临床体征及实验室检查： 病前3例有受凉病史，2例无明显诱因。5例患者胰岛素或口服降糖药均正常使用，且无基础心脏病史，发病时间为2h-10h，均以口干、气急、呼吸困难为临床症状，无咳嗽、咳痰、胸痛症状，无典型“三多一少”病症，其中1例除上述症状外，还表现为腰痛。均无低血压表现，急诊查血常规示：血白细胞11.2×109/L-18.5×109/L，血中性粒细胞88.4%-91.2%。全胸片示慢支肺气肿、支气管炎。体检：体温、血压正常，神清，呼吸急促，双肺未闻及哮鸣音及湿性罗音，心率98-110次/分，律齐，无杂音，腹部未检及异常，双下肢不肿。均予吸氧、抗感染、平喘治疗后，气急、呼吸困难症状无改善。进一步查血气分析：PH6.82-7.14，发现PH降低，提示有酸中毒，结合患者有糖尿病并不是史，进而查血糖20.6-31.8mmol/L，尿糖++～+++，尿酮+++～++++，血钾5.6-7.1mmol/L，血钠131-144mmol/L，血氯99-116mmol/L，二氧化碳结合力11.1±1.6mmol/L。据血PH、血糖、尿酮等得以确诊。 1.3初诊情况： 据病史，患者均诉，近一周内查空腹血糖6.2-11.0/L，降糖药正常使用。4例患者误诊为COPD急性加重，1例患者误诊为肺部感染。其中从乡镇医院转院至我院的为3例，2例为门诊收治。 1.4治疗： 诊断明确后治疗，立即建立两条静脉通道补液，一管快速补液，另一管是输注胰岛素。①补液是抢救KDA首要的、极其关键的措施。通常用生理盐水，补液总量可按体重10%估计，在头2h内输入1000～2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从2～6h约输入1000～2000ml，个别患者治疗前已有低血压或休克，快速补液，不能有效升高血压，予以输入胶体溶液及抗休克治疗。同时液体中加入抗菌素及其它药物。清醒患者可结合给予纯正水口服补液。②胰岛素治疗用小剂量治疗方案，即（每小时每公斤每体重0.1U），微泵静注胰岛素4-6U/小时。重症者加用首次负荷剂量皮下注射胰岛素10u。治疗过程中每1～2h监测血糖、血钾、血钠、血酮等变化。当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。使血糖维持于11.1mmol/L左右。在治疗过程中，意识清楚者，鼓励尽量多饮水。当尿量大于40ml/h，就开始给予补钾。严格控制碱性药物的应用，当PH＜7.1时，可给予5%碳酸氢钠84ml。另一管快速补液及应用抗菌素等其它药物。 1.5治疗结果： 治疗后5例患者气急、呼吸困难症状消失，血PH、血糖、血钾、血氯等恢复正常，尿酮、血酮消失。无发生严重低血钾及低血糖反应，均病情痊愈出院。 2.综述 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，也是内科常见的急症，处理不当可能危及患者生命。多数患者临床表现为：三多一少，食欲下降、恶心呕吐等，诊断不难。如果询问病史不详细，只片面注重就诊时的主要症状而忽略了对病史全面分析，实验室检查不全面，容易误诊。糖尿病酮症酸中毒所致气急、呼吸困难，主要因酸中毒所导致（红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关，可由血氧离解曲线来反映。DKA时红细胞糖化血红蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3一DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高）。部分病例可有腰痛，常有食欲减退、口干、多尿等症状。对