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Z成形术在整形外科应用潘宝华　鲁开化　张琳西 Z成形术是整形外科医生必须掌握的手术设计方法之一。它是利用组织的可移动性,切开皮肤把形成的两个三角瓣相互交叉移位而达到延长或短缩效应、立体效应、直线分断效应、位置变换效应等。Z成形术对整形外科来说是一种最经典、应用最广泛,具有很高实用性的手术技巧,但也是一个看似简单,在实际运用手术设计时却有难度的局部皮瓣。在此就Z成形术的原理及应用加以论述,并提出临床设计的注意点。 1　历史?Z成形术首先是作为一种手术方法而出现的,其原理是后来才被验证的。1808年出生于巴黎,1837年毕业于巴黎大学医学部从事解剖学和外科学研究的Denonvilliers在1854年巴黎外科学会上,就一例外伤所致面部瘢痕挛缩右下睑外翻,右口角歪斜的患者,使用两个三角瓣相互交叉移位而取得了较好的术后效果进行了说明。而被现代整形外科学教科书广泛引用的手术图解(图1),是1863年Denonvilliers 的弟子Cazelles在总结此类病例治疗经验的论文中出现的〔1〕,因而一般整形外科界公认Denonvilliers是Z成形术的创始人〔9〕。而把此命名为”Z-plastic surgery”则为1913年的McCurdy〔5〕。其后由Davis〔2〕就二点间距离延长的效果进行评价,McGregor〔6〕用数学解析的方法对变形Z成形术进行了简明的解说,Furnas〔3〕对立体Z成形术进行了研究。 2　原理及其应用?Z成形术是由两个三角瓣相互交叉移位导致组织位置的变动,从而产生以下四种效应。 2.1　延长短缩效应　在Z成形术的前后,整体面积不会发生变化,只是由于皮肤的移动,而使部分的面积发生了改变,当纵轴方向距离延长的同时,必然是建立在横轴方向短缩的基础上的(图2)。 这一点,是Z成形术的要点。可以通过几何学的原理来进行原理的简述,如图2所示:在设计时,CA=AB=BD=L,△CAB和△DBA构成了一个平行四边形ABCD,在两个三角瓣切开交换之后形成的平行四边形A′B′C′D′。因此术前中心线AB长被延长为A′B′。? 从公式中可以看出角度越大延长率就如附表所示的逐渐增大,但实际上角度超过76°时,三角瓣交换时就有困难,而角度小于30°时,皮瓣的血运就可能有问题。?在三角瓣相互交换后,如图3所示,以A、B为中心形成隆起(猫耳朵),以C、D为中心形成凹陷,这种立体的变化导致临床实际转移时其延长率低于理论值,特别在有挛缩的情况下,尤其明显。Furnas等〔4〕在狗的皮肤上也验证了这一点。 在连续Z成形术中,从理论上讲,在中心线相同的情况下,不管是几个三角瓣相互交换,其延长值应该是相等的,只是横向短缩紧张度有差异,三角瓣越多(横向要插入的距离就越短),其短缩就越小,三角皮瓣前端的紧张度就被缓解,而且切口线的缩短,术后瘢痕就不太明显。然而实际上,其延长率与单Z比较有明显的劣势〔10〕(图5)。这是由于中心线被截成数段,变成了多个三角瓣相互交换,从而产生更多的隆起及凹陷,分散了延长率,即中心线越短,其实际值与理论值的差异就越明显所致(图4)。连续Z成形术实际上多用於有挛缩的条状瘢痕,相等长的中心线修复一对Z、两对Z或多对Z,其实际的延长长度,多对Z延长最多,其次是两对Z,一对Z延长的最少。同时横向短缩的紧张度,多个Z也最小。由于中心线被截成数段,变成了多个三角形相互交换,因而组织产生的隆起与凹陷分散成多段,故也不甚明显。此种手术设计巧妙地利用局部被拉长拉松的皮肤组织,相互交换缝合后使条状挛缩得以松解,创面是细小的锯齿状,而不会再次形成直线挛缩,故已广泛地应用於颜面、颈部、腋、肘及手指的条状瘢痕挛缩,并取得良好的效果。 人们曾担心多个Z会产生更多的隆起与凹陷会分散延长率。但在临床实际应用时,如存在着条状瘢痕挛缩,则不同于正常状况下皮肤切开后组织是处于一种静止状态,其中心轴(AB轴)存在着牵拉力,切开后自然回缩,两三角瓣裂开,相互交换很容易完成,也不易形成峰谷,而且转移后三角瓣纵轴方向上被拉长,因而可以产生超出理论值的延长率(图7)。在手术设计时,应该考虑中心线(AB)大于两斜边(AC、BD)20%左右。因为①瘢痕牵拉伸长的中心线在切开后会回缩,要使交换后缝合时切口线两边相等,必须考虑这一点。②中心线过短时如果交换后延长效果稍差,想加长切口就没有可能,而两斜边过短时,却可以通过延长切口来加以调整。 2.2　立体效应　上述的变换均是在平面上所出现的现象,但在立体状况下,却有不同的表现(图8)。三角瓣易位后,凸形变成了凹形,而凹形变成了凸形,对于后一种情况,在临床上如果术后拱起的皮瓣下面无任何组织充填时,由于皮瓣本身的回缩作用,其凸形会逐渐消失,有时为了维持这种效果,可考虑行真皮脂肪